Un neo due volte sospetto

Riassunto

Il caso

Diverse associazioni di categoria dei medici dermatologi italiani hanno dichiarato «Skin Cancer Day» il 6 maggio 2000 e hanno chiesto alle Aziende sanitarie dei capoluoghi di provincia di mettere a disposizione dell’iniziativa un certo numero di ambulatori e un’attrezzatura minima. In questo modo è stata offerta alla popolazione la possibilità di farsi visitare per identificare melanomi e carcinomi cutanei precedentemente non diagnosticati.Una semplice visita dermatologica può identificare lesioni sospette, da rendere oggetto di un successivo iter diagnostico, inteso a discriminare tra «veri» e «falsi» positivi. Di questi ultimi non è possibile stimare a priori la rilevanza numerica. Quel che è certo è che essi daranno il via a procedimenti diagnostici che altrimenti non sarebbero stati necessari, con conseguente costo economico per il Servizio sanitario nazionale e ansia per i portatori. E’ plausibile che l’anticipo diagnostico di melanomi e carcinomi cutanei ne diminuisca la letalità, ma di ciò non vi è una prova scientifica. Neppure si è in grado di ipotizzare l’entità dell’eventuale riduzione.

Il quesito

• La proposta dei dermatologi italiani consente un'analisi etica in termini di beneficenza, non-maleficenza, autonomia e giustizia? Se ciò non è possibile, quali ulteriori elementi sarebbero necessari?
• E’ il caso di avviare un intervento destinato forse a beneficiare una parte limitata della popolazione?
• Sono accettabili procedure diagnostiche in soggetti asintomatici, destinate da un lato a rassicurare una gran parte di chi vi si sottopone ma, dall'altro, a creare ansia nei restanti soggetti?
• E’ accettabile che un gruppo di specialisti avvii un'iniziativa, forse con alcuni risultati positivi, destinata ad aumentare la spesa del servizio sanitario nazionale, vuoi attraverso gli esami di secondo livello, vuoi attraverso l'utilizzo di strutture ambulatoriali pubbliche fuori orario?
• Dato che interventi programmati di screening oncologici di efficacia dimostrata non vengono ancora fruiti da tutta la popolazione bersaglio sono opportune iniziative come quella dei dermatologi italiani?

Il commento

L’offerta di visite gratuite aperte a tutti per diagnosticare tempestivamente lesioni cutanee sospette si presenta in una luce favorevole. Se mancano prove scientifiche di una diminuzione della letalità di melanomi e carcinomi cutanei diagnosticati in anticipo, non è escluso che un effetto del genere ci sia. Dunque l’impresa sembra rispondere alle condizioni spesso menzionate in bioetica: rispetta l’autonomia dei fruitori, può forse produrre qualche beneficio, non è discriminante, è gratuita.
Invece sono proprio le iniziative come questa che mostrano come le valutazioni etiche siano infide quando vengono formulate su progetti non sufficientemente articolati, dei quali non vengano messi in luce aspetti che a prima vista possono sfuggire. L’effetto benefico della diagnosi tempestiva è incerto e una diagnosi non è una cosa buona in sé, ma va valutata alla luce degli effetti dei processi nei quali si inserisce. Tra questi, si possono cogliere sùbito alcuni aspetti negativi: la visita dermatologica avvierà un certo numero di persone ad accertamenti successivi, creando in esse apprensioni.
Queste in parte verranno dissipate, ma intanto quelle persone avranno sofferto inutilmente. Le sofferenze potrebbero risultare accettabili se il risultato complessivo dello screening fosse buono in misura rilevante, cioè permettesse di giovare a chi risulta malato, prolungandone la vita in buone condizioni od ottenendo addirittura un numero significativo di guarigioni. Ma, come abbiamo detto, non si dispone di dati del genere. Altre persone saranno rassicurate fin dalla prima visita, ma non è detto che esse non siano malate: se lo fossero, sarebbero indotte a non fare ulteriori accertamenti e cure e, se fosse vero che la diagnosi e la terapia precoci sono importanti, ne avrebbero un danno gravissimo. In parte le apprensioni suscitate dalla prima visita sommaria risulteranno giustificate e le persone affette da un tumore saranno curate. Ma neppure questo può essere considerato un bene in sé, perché anticipare la cura di un tumore asintomatico non è un atto benefico se prolunga il periodo di sofferenza psicologica e forse anche fisica delle persone, senza allungarne la vita.
Il fatto che l’offerta dei dermatologi sia aperta a tutti non è necessariamente un tratto positivo: significa semplicemente che non si è fatto nessun tentativo di individuare una popolazione a rischio, alla quale indirizzare gli esami. Prestare un servizio a chi presumibilmente non ne ha bisogno è uno spreco, rappresenta cioè un uso inefficace di risorse che potrebbero essere utilizzate meglio in altre iniziative sanitarie, per esempio in screening la cui efficacia sia stata già dimostrata. Del resto il fatto che le visite siano gratuite non annulla il costo dell’operazione, costituito dalla mobilitazione degli ambulatori nei giorni festivi e dalla coda di esami successivi ai quali la prima visita sommaria avvierà molte persone.
Carlo Augusto Viano
Università di Torino