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Il cancro della cervice uterina è una malattia altamente controllabile attraverso la prevenzione secondaria, cioè lo screening che individua lesioni preinvasive trattabili, e, nel futuro, anche attraverso la vaccinazione, che previene l’infezione da HPV (causa necessaria per lo sviluppo del carcinoma invasivo e attualmente rivolta solo alle preadolescenti).
L’efficacia dello screening nel ridurre drasticamente l’incidenza di carcinoma invasivo è ampiamente dimostrata. Infatti l’epidemiologia di questo tumore è determinata principalmente dalla diffusione del Pap test nella popolazione femminile e da quanto il servizio sanitario sia in grado di assicurare un follow-up adeguato alle donne con un Pap test anormale.
I lettori automatici attualmente in commercio sono due: BD Focal Point® e Hologic Imager. Si è di recente aggiunto un sistema semiautomatico chiamato Hologic Integrated Imager. I primi due si articolano in una stazione centrale (scanner), dove il lettore automatico esamina il vetrino citologico, e in una o più stazioni periferiche di lettura (review station), dove gli operatori analizzano i vetrini scannerizzati centralmente. I software attualmente in uso sono in grado di individuare i campi più significativi (FOV, Field of Interest) e, nel caso del FocalPoint®, di classificare i vetrini da revisionare suddividendoli per livello di rischio (further review) e di individuare una parte di vetrini sicuramente negativi da non rivedere (no further review). Lo scopo della lettura automatica è di aumentare la produttività individuale mediante la riduzione del tempo di lettura, rendendo possibile inoltre una diminuzione della probabilità di errori di disattenzione. La lettura può essere eseguita su vetrini convenzionali o su vetrini in fase liquida, anche se alcuni software sono dedicati esclusivamente al vetrino ottenuto da preparati in fase liquida (LBC), cioè disposti quasi in monostrato con minime sovrapposizioni.
E’ un dato di fatto che l’attività di screening citologico per i Pap test soffre di alcune limitazioni:
In contrapposizione a quanto detto, vi è la considerazione che un progressivo passaggio da uno screening primario citologico a uno molecolare per la ricerca del virus HPV, con eventuale triage citologico dei casi positivi, produrrà un diverso rapporto negativi/positivi con conseguente drastica riduzione del numero di vetrini da leggere e aumento della responsabilità diagnostica.
Avendo assunto che la lettura computer-assistita e quella tradizionale dei Pap test si equivalgono per accuratezza diagnostica e che tale corrispondenza risulta in una sostanziale equivalenza di efficacia dello screening in termini di riduzione di incidenza e mortalità per cancro della cervice uterina, il versante efficacia-beneficio-utilità è analogo per entrambe le modalità di lettura, per cui l’analisi economica si riduce a un’analisi di minimizzazione dei costi.
Inoltre, la maggior parte del percorso è analoga per le due modalità di screening, che differiscono solo per modalità di lettura. La minimizzazione dei costi può essere così limitata a quest’ultima fase: ci si trova, quindi, nell’ambito di un’analisi del costo differenziale. Le due modalità di lettura divergono, in quanto quella tradizionale ha intrinsecamente una maggiore componente di costi umani (labour intensive), mentre quella computer-assistita ha una maggiore componente di costi per la tecnologia (technology intensive).
In sintesi, gli obiettivi del presente Rapporto sono:
Per la stesura di questo documento sono state eseguite le seguenti procedure:
Terminata la valutazione, si è tenuta una riunione del Consulting Committee insieme al Gruppo di lavoro per discutere dei dati elaborati e delle conclusioni parziali.
L’efficacia dello screening per il carcinoma cervico-vaginale è fuori discussione ed è quindi necessario trovare rimedi per mantenere un adeguato volume di letture e non perdere qualità. Per queste ragioni vi è la necessità di far eseguire questa indagine a personale qualificato e con una certa esperienza. Le remore di tipo etico quali il sostituire una macchina all’intelligenza ed esperienza umana debbono ritenersi superate, perché gli studi che hanno portato all’approvazione di tali attrezzature e al loro utilizzo in ambito clinico ne hanno dimostrato ampiamente l’affidabilità.
A favore delle macchine vi è poi la ripetibilità dei risultati che è del tutto indipendente dall’esperienza del citolettore. In uno dei due sistemi presenti sul mercato vi è sempre il controllo umano dei risultati, mentre studi indipendenti eseguiti anche in Italia hanno ampiamente dimostrato l’affidabilità dei casi classificati da una macchina come «no further review». Un controllo (corrispondenza con il database dei controlli precedenti, correlazione con i dati clinici, eventuale controllo casuale) può comunque essere utile e rassicurante per il responsabile dello screening.
La lettura automatica dei preparati citologici è certamente una soluzione che comporta un impatto economico non indifferente, sia in termini organizzativi sia di spesa per l’attrezzatura.
La valutazione di HealthTechnology Assessment da noi eseguita ha portato alle seguenti conclusioni:
Cervical cancer is a disease which is highly preventable by means of Pap test screening for the precancerous lesions, which can be easily treated. Furthermore, in the near future, control of the disease will be enhanced by the vaccination which prevents the infection of those human papillomavirus types that cause the vast majority of cervical cancers.
The effectiveness of screening in drastically reducing cervical cancer incidence has been clearly demonstrated. The epidemiology of cervical cancer in industrialised countries is now determined mostly by the Pap test coverage of the female population and by the ability of health systems to assure appropriate follow up after an abnormal Pap test.
Today there are two fully automated systems for computer-assisted Pap test: the BD FocalPoint® and the Hologic Imager. Recently, the Hologic Integrated Imager, a semi-automated system, was launched.
The two fully automated systems are composed of a central scanner, where the machine examines the cytologic slide, and of one or more review stations, where the cytologists analyze the slides previously centrally scanned. The softwares used by the two systems identify the fields of interest so that the cytologists can look only at those points, automatically pointed out by the review station.
Furthermore, the FocalPoint® system classifies the slides according to their level of risk of containing signs of relevant lesions. Those in the upper classes – about one fifth of the slides – are labelled as «further review», while those in the lower level of risk, i.e. slides that have such a low level of risk that they can be considered as negative with no human review, are labelled as «no further review».
The aim of computer-assisted Pap test is to reduce the time of slide examination and to increase productivity. Furthermore, the number of errors due to lack of attention may decrease.
Both the systems can be applied to liquidbased cytology, while only the BD Focal Point® can be used on conventional smears.
Cytology screening has some critical points:
On the other hand, a progressive shift to molecular screening using HPV DNA test as primary screening test is very likely in the near future; cytology will be used as triage test, dramatically reducing the number of slides to process and increasing the prevalence of lesions in those Pap tests.
In this Report we assume that the diagnostic accuracy of computer-assisted Pap test is equal to the accuracy of manual Pap test and, consequently, that screening using computer-assisted Pap test has the same efficacy in reducing cervical cancer incidence and mortality. Under this assumption, the effectiveness/ benefit/utility is the same for the two screening modes, i.e. the economic analysis will be a cost minimization study.
Furthermore, the screening process is identical for the two modalities in all the phases except for slide interpretation. The cost minimization analysis will be limited to the only phase differing between the two modes, i.e. the study will be a differential cost analysis between a labour-intensive strategy (traditional Pap test) and a technology-intensive strategy (the computer-assisted Pap test).
Briefly, the objectives of this HTA Report are:
To produce this Report, the following process was adopted:
Once the evaluation was concluded, a plenary meeting with Working Group and Consulting Committee was held. The working group drafted the final version of this Report, which took into account the comments received.
The fully automated computer-assisted Pap test has an important financial and organizational impact on screening programmes.
The assessment of this health technology reached the following conclusions:
Regarding the use of a machine rather than human intelligence to interpret the slides, some ethical issues were initially raised, but both the scientific community and healthcare professionals have accepted this technology. The identification of fields of interest by the machine is highly reproducible, reducing subjectivity in the diagnostic process. The Hologic system always includes a check by the human eye, while the FocalPoint® system identifies about one fifth of the slides as No Further Review. Several studies, some of which conducted in Italy, confirmed the reliability of this classification. There is still some resistance to accept the practice of No Further Review. A check of previous slides and clinical data can be useful to make the cytologist and the clinician more confident.
Therefore, the number of Pap tests necessary to cover the target population would be drastically reduced. Use within networks of a number of screening centres is the only scenario in which computer-assisted scanning would be justified; in any case, the shortage of Pap test screening staff might not require urgent action.
EXECUTIVE SUMMARY/EXECUTIVE SUMMARY |
4 |
CAPITOLO 1 |
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INTRODUZIONE |
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INTRODUCTION |
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1.1 Definizione del problema di salute |
12 |
1.2 Razionale per l’introduzione della tecnologia: possibili vantaggi e svantaggi |
12 |
1.3 Cenni storici |
13 |
1.4 Descrizione delle tecnologie |
14 |
1.4.1 FocalPoint® GS imaging System |
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1.4.1.1 BD FocalPoint® GSWorkstation |
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1.4.2 Hologic ThinPrep® Imaging System |
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1.4.2.1 Review scope |
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1.4.3 Hologic ThinPrep® Integrated imager |
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1.5 Controlli di qualità specifici della lettura computer-assistita |
17 |
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1.6 Obiettivi |
17 |
CAPITOLO 2 |
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METODOLOGIA DI LAVORO |
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WORKING METHODOLOGY |
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2.1 Fasi della produzione del Rapporto |
18 |
2.2 Ambiti della valutazione |
18 |
2.3 Revisione della letteratura |
18 |
2.4 Analisi di contesto e survey dei centri attivi in Italia |
19 |
2.5 Analisi economica |
19 |
2.6 Scenari ipotizzati |
20 |
CAPITOLO 3 |
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REVISIONE DELLA LETTERATURA |
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INTERNAZIONALE E ANALISI DI CONTESTO |
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REVIEW OF THE INTERNATIONAL LITERATURE |
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AND ANALYSIS OF THE CONTEST |
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3.1 Efficacia diagnostica |
21 |
3.2 Revisione della letteratura su carichi di lavoro e tempi di lettura |
22 |
3.2.1 Regole di laboratorio |
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3.2.2 Lettura manuale tradizionale |
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3.2.3 Lettura manuale LBC |
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3.2.4 Lettura automatica |
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3.2.5 Lettura semiassistita con Integrated Imager |
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3.3 Revisione della letteratura sui costi di screening |
24 |
3.4 Analisi di contesto |
25 |
CAPITOLO 4 |
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VALUTAZIONE ECONOMICA |
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ECONOMIC ASSESSMENT |
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4.1 Premessa |
26 |
4.2 Rilevazione dei costi delle attrezzature |
26 |
4.3 Costo del personale |
27 |
4.4 Carichi di lavoro |
27 |
4.5 Risultati |
28 |
4.6 Ipotesi per l’organizzazione di un centro di screening con lettura computer-assistita |
34 |
4.7 Uso nel controllo di qualità |
35 |
CAPITOLO 5 |
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IMPATTO ETICO E MEDICO-LEGALE |
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ETHICAL, LEGAL AND MEDICAL ISSUES |
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5.1 Aspetti etico-sociali |
36 |
5.2 Aspetti medico-legali |
36 |
CAPITOLO 6 |
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CONCLUSIONI |
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CONCLUSIONS |
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6.1 Conclusioni sull’opportunità del passaggio alla lettura automatica |
37 |
6.2 Possibili sviluppi futuri: il test HPV |
38 |
BIBLIOGRAFIA/BIBLIOGRAFIA |
40 |
APPENDICI/APPENDICES |
43 |
A.1Questionario |
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A.2 Flowchart lettura automatica |
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A.3 Tabelle e dati di valutazione economica: costi e break even point |
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A.4a Analisi di sensibilità bivariata: modello organizzativo citotecnici + supervisore |
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A.4b Analisi di sensibilità bivariata: modello organizzativo con biologi e/o medici nella fase di prima lettura |
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A.5 Analisi della situazione italiana |
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A.6 Forum di discussione |
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