Esortare, convincere, obbligare, sanzionare ?

Nel passato recente alcuni decreti riguardanti la “compliance obbligatoria” a indicazioni sanitarie hanno suscitato molte discussioni, critiche e alcuni sondaggi dicono che hanno addirittura inciso sui risultati elettorali. Ma il problema c’è, c’era e ci sarà: quale deve essere l’atteggiamento più efficace dei responsabili della sanità pubblica per ottenere l’efficacia delle loro indicazioni? In sintesi è meglio convincere o sanzionare? E c’è una soluzione valida per tutto o no? Voi che idea avete?

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Io la penso così...

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La convinzione permane una vita , la sanzione dura un istante

Come premessa è opportuno limitare il dibattito alle sole prestazioni sanitarie realmente  “evidence-based” distinguendo però tra quelle che producono benefici esclusivamente alla singola persona e quelle che invece possono proteggere il gruppo o l’intera collettività. Un’altra distinzione importante è la capacità decisionale del soggetto e quindi si devono considerare diversamente i minorenni ed i soggetti adulti cui è venuta meno una necessaria lucidità mentale.

Una prima limitazione agli obblighi ed alle sanzioni viene dalla stessa nostra carta costituzionale che all’articolo 32 afferma che: “ Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”. Ed allora il problema diventa quello di chiedersi quando sia opportuno ed efficace che la legge definisca o meno un  obbligo di carattere sanitario.

Nel contenuto dell’obbligo ci si può anche chiedere se un determinato provvedimento è a garanzia dell’esistenza della  vita stessa o solo della sua qualità, sia dei singoli che della collettività.

VACCINAZIONI. L’esempio più recente che tutti conosciamo, e che si dice il Ministro stia rivedendo, è l’obbligo delle dieci vaccinazioni associato a sanzioni importanti non solo economiche ma anche riguardanti l’esclusione dalla possibilità di frequentare le scuole dell’infanzia. Non volgiamo discutere se le vaccinazioni siano o meno da farsi perché non abbiamo alcun dubbio al riguardo e le riteniamo assolutamente indispensabili per tutti, discutiamo solo su quale sia la misura migliore per ottenerne un successo di adesione.

TOSSICODIPENDENZE. Possiamo allargare il discorso ad altre situazioni: come ottenere un contenimento delle tossicodipendenze? Come evitare pratiche suicide? Come controllare stili di vita autolesivi? Come obbligare a prestazioni, come le trasfusioni di sangue, rifiutate per convinzioni religiose? O come contrastare pratiche sicuramente lesive come l’infibulazione? O anche come evitare il dilagare dei giochi d’azzardo e di conseguenza delle ludopatie?

Il fronte si divide tra i permessivisti che ritengono che tutto debba ritenersi permesso almeno se non comporta pericoli per la collettività ed invece obbligazionisti che ritengono che l’individuo non debba avere la disponibilità decisiva completa sulla sua salute e sui suoi comportamenti e quindi non possa disporre sempre di sé come vuole.

L’argomento più valido degli obbligazionisti è sicuramente la difesa della collettività: quando una prescrizione è necessaria per difendere la salute collettiva essa deve essere obbligatoria e chi non rispetta l’obbligo deve essere duramente sanzionato. In alcuni frangenti non c’è dubbio che questa posizione sia necessaria; è il caso di una emergenza epidemica in corso, ad esempio. Ma in situazioni senza emergenze è questo l’atteggiamento più efficace?

Si consideri solo che mentre un obbligo ed una sanzione hanno effetti immediati ma non modificano gli atteggiamenti dei soggetti e quindi in caso di necessità deve essere reiterato, un'azione realmente efficace nell’ottenere delle convinzioni, e non una azione di sola timida esortazione, può essere considerata non solo estemporanea e transitoria ma definitiva e strutturale.

FUMO. Impedire di fumare nei locali pubblici è un provvedimento oggi da tutti, o quasi, accettato e considerato opportuno; nasce a protezione dei non fumatori e non solo per evitare i danni del fumo passivo ma anche solo i semplici  fastidi  olfattivi e respiratori. Ma questo provvedimento non è in grado di diminuire la frequenza di fumatori se non è anche un modo indiretto per convincere che la pratica del tabagismo comporta più danni che piaceri e le campagne antifumo, pur  senza sanzioni, un certo effetto lo hanno ottenuto.

DROGHE E ALCOL. Un settore molto complesso e difficile da governare è quello dell’assunzione di droghe psicoattive. In questo caso le attuali sanzioni sono tutte per gli spacciatori e non per i consumatori, ma diverse sono le proposte per intervenire anche sugli assuntori con provvedimenti sanzionatori. La storia delle punizioni per chi fa uso di sostanze nocive è ben conosciuta e trova la sua stagione più esplosiva nel proibizionismo negli Stati Uniti all’inizio del ‘900. Stiamo attenti anche a non creare situazioni di proibizionismo per i giochi d’azzardo, proibizionismo che potrebbe avere come effetto quello di creare una maggiore attrattiva di natura  trasgressiva. Ciò non significa che non si debba intervenire con campagne informative, persuasive e con maggiori regole e controlli.

FINE VITA. La situazioni più critica e dolorosa riguarda certamente le pratiche di “autoeutanasia” : si ha il diritto di disporre della propria vita quando un soggetto ritiene che per lui la morte sia uno stato preferibile rispetto alle condizioni di una vita dolorosa? Oppure semplicemente il rifiuto delle cure deve essere permesso? E se il soggetto è minorenne o non cosciente chi può decidere per lui?

LE SOLUZIONI? Non c’è una soluzione univoca a questi problemi, e se c’è io non la conosco. Sicuramente però anche su questa situazione gli estremisti permissivistici o obbligatoristici sono da evitarsi perché comportano solo danni o violenze.

La principale regola che riteniamo debba essere considerata valida è che il convincimento, avendo la possibilità e la capacità di ottenerlo, debba sempre essere preferito all’obbligo seguito da sanzione. Convincere è molto più difficile che obbligare, necessita di pazienza, competenza e insistenza, ma i risultati sono per lo più definitivi. Convincere non lede la libertà, ma solo fa aumentare la consapevolezza dei problemi. L’azione di convincimento non può essere episodica o lasciata al momento in cui scatta l’emergenza; il convincimento deve iniziare sin dai primi interventi formativi ed in particolare da quelli affidati alla scuola. Anche i media devono produrre una informazione capace di creare convinzioni sulla base delle prove di evidenza.

EVITARE LE SCORCIATORIE. Sono invece da evitarsi le scorciatoie che producono più reazioni avverse, più anticorpi mentali che adesioni convinte. E’ vero che oggi i motociclisti usano il casco più per evitare le multe che non per proteggersi da traumi cranici, ma in questo caso la sanzione è servita anche per creare convinzione e lo stesso non è forse del tutto accaduto per le cinture di sicurezza.

Definire un obbligo nei comportamenti a riguardo della propria salute non coincide automaticamente con l’introduzione di sanzioni e soprattutto queste non devono ledere valori superiori alla salute stessa e viceversa. Alla stessa stregua non si può non salvare la vita o la salute delle persone, anche se non del proprio paese, per difendere altri valori che non possono essere considerati superiori alla difesa della vita stessa.

La sanzione dovrebbe giustificarsi, a mio parere, solo come strumento per rafforzare l’azione di convincimento evitando quindi di rafforzare le posizioni reattive di opposizione immotivate molto pericolose ed improduttive. Ma anche attenzione a non innescare pericolosi dubbi sulla necessità di vaccinarsi che potrebbe esser provocata da una immotivata eliminazione dell’obbligatorietà.

Che il Ministro ed il Parlamento facciano quindi più misure ed azioni tendenti a produrre la convinzione che sia opportuno avere una “compliance obbligatoria” per i provvedimenti sanitari necessari e provvedano a ridurre invece al minimo indispensabile le norme di tipo protezionistico o sanzionatorio. Ci si ricordi dell’ “esperimento sociale” del proibizionismo delle bevande alcoliche negli Stati Uniti e delle conseguenze verificatesi ma anche dei rischi reali del completo permissivismo. Si proceda quindi con molta prudenza e possibilmente più sulla base di evidenze  scientifiche che di emozioni ideologiche.

Questa è la mia opinione ma vorrei leggere con attenzione opinioni differenti con cui confrontarmi sulla base sia dei valori in gioco che delle evidenze scientifiche e delle valutazioni sugli esiti dei provvedimenti precedentemente attivati.

Commenti

convincere o sanzionare? dipende

A integrazione di quanto ha già detto Cislaghi: Credo che possa essere fatta una prima grossolana differenza tra le azioni che si svolgono in pubblico e non implicano un coinvolgimento emotivo molto “privato” (andare in moto senza casco, in macchina senza cintura o usando il telefonino, fumare nei luoghi pubblici) e le azioni che possono essere svolte in ambiti privati e che coinvolgono profondamente il soggetto (tutte le dipendenze). Nel primo caso l’obbligatorietà, seguita da sanzione se disattesa, è efficace perché l’azione è palese, rischia di essere rilevata ogni volta che è compiuta e il rispetto dell’obbligo richiede solo l’acquisizione di un’abitudine, forse fastidiosa all’inizio, poi totalmente automatica. L’obbligo funziona.
Ma quando parliamo delle dipendenze il problema è molto più complesso e la possibilità che si ripeta quanto accadde durante il proibizionismo, nel caso si decidesse per l’obbligo/sanzione, è elevata e inquietante. La strada del convincimento, per quanto difficile, mi sembra l’unica percorribile. Ove per “convincimento” non si intende solo la comunicazione del rischio ma un lavoro più profondo, mirato a rispondere ai bisogni e alle emozioni degli specifici soggetti da “convincere”. Questione complessa.
Diverso ancora è decidere la scelta più efficace per ottenere l’adesione a programmi sanitari evidence based, come le vaccinazioni. Di questo molto si è già parlato, anche su E&P. L’obbligo ottiene in breve le coperture auspicate. Deve essere accompagnato da una intelligente azione di convincimento per far crescere, o almeno non ulteriormente diminuire, la fiducia nel sistema sanitario. E’ questa la cosa principale, alla lunga.

c' è altro...

Concordo praticamente su tutta l'analisi, circostanziata e fondata su evidenze, esperienze e buon senso, così come in fondo tutte le analisi dovrebbero essere mixate.
Mi permetto di aggiungere, tanto per rilanciare l'estrema complessità della materia, un aspetto che sembra agli antipodi ma è forse invece compenetrato con "Esortare, convincere, obbligare, sanzionare" ed è quello legato alla dicotomia deontologico-moralistica dell'Accanimento Terapeutico:
1 - Fino a quando è lecito sottoporre un paziente a linee terapeutiche (più o meno chemio-anti-immunoterapiche) a fronte di poche o assenti evidenze scientifiche di beneficio, potenziali danni o effetti collaterali, creazione di false speranze, ritardo nell'avvio di cure palliative,e via di seguito?
2- E' corretta deontologia basarsi sulla mancanza di valide alternative clinico -terapeutiche per fare sostanzialmente della "sperimentazione" mascherata trascurando scientemente che l'Industria ad arte "sensibilizza" in tal senso?
3 - Quanto è "colpevole" ( di fronte al paziente e di fronte al "cittadino/utente/finanziatore") chi adotta e/o permette simili comportamenti "opportunistici" in ambito di SSN?

Una Esortazione, una Convinzione... beh personalmente credo che anche qui si debba invece procedere con una Regolamentazione, che possa anche esitare in Obblighi e Sanzioni!
4 -

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