E' meglio affidare la sanità pubblica alle Regioni o allo Stato?

Il quesito “sistema sanitario regionale o centrale?” può essere affrontato sia dal punto di vista politico sia dal punto di vista tecnico. Dal punto di vista politico di sicuro ultimamente si è giocato molto a minare il consenso per le Regioni esattamente come alla fine del secolo scorso era stato fatto per lo Stato; riportare certe funzioni al centro oggi dà l’impressione di ridurre gli sprechi e le illegalità e di sicuro una decisione che si basi esclusivamente sul consenso popolare (o populistico) oggi spinge verso una neo centralizzazione della sanità, anche se la sconfitta del referendum  costituzionale potrebbe apparire di segno opposto.

Ma ponendosi al di fuori dei sentimenti innescati dalle mode “populiste” e degli echi dei misfatti compiuti da certe amministrazioni regionali, rimane essenziale chiedersi se un sistema sanitario sia meglio se affidato almeno in parte a delle comunità locali o se debba essere totalmente governato e gestito da una autorità centrale. E ci si deve ragionare sia in termini teorici prescindendo dalla nostra situazione contingente, sia chiedendosi se i problemi della sanità odierna troverebbero maggior soluzione con una realizzazione compiuta del regionalismo, con un ritorno a un centralismo pur decentrato ovvero con soluzioni intermedie che meglio si adattino alle specifiche caratteristiche del nostro Paese. Che ne pensate?

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Io la penso così...

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Di questo tema avevo scritto nel 2014 insieme ad alcuni colleghi per un convegno dell’Associazione italiana di economia sanitaria (AIES); da quell’articolo riprendo le ragioni che noi vedevamo a favore del regionalismo o del centralismo:

Le ragioni del regionalismo in sanità

Le ragioni favorevoli, almeno a livello teorico, per un modello regionalistico in sanità potrebbero essere le seguenti:

  1. Innanzitutto le preferenze e i bisogni dei cittadini non sono omogenei sul territorio e ciò vale particolarmente in alcuni Paesi come l’Italia dove le differenze culturali, ambientali, storiche e anche epidemiologiche sono molto accentuate.

  2. I governi locali conoscono meglio le preferenze e i bisogni dei loro abitanti e quindi godono di un vantaggio informativo a differenza dei governi centrali che invece faticano ad avere il quadro delle singole realtà locali e quando riescono ad averlo lo hanno molto in ritardo.

  3. La maggior conoscenza delle realtà locali rende più facile l’"adattare" l'offerta di servizi pubblici alle esigenze dei cittadini e per far ciò serve naturalmente maggior autonomia di spesa e di scelta per ottenere maggiore efficienza allocativa.

  4. Oltre all’autonomia di spesa, con il regionalismo i governi locali possono usufruire anche di una autonomia di entrata, cioè possono stabilire la quantità e le modalità di prelievo fiscale "preferito" dalla cittadinanza.

  5. Con la moltiplicazione dei centri decisionali, cresce la possibilità di sperimentare e innovare le forme di gestione e organizzazione di servizi sanitari e, attraverso una operazione di benchmarking, è possibile valutare quali di queste siano le migliori.

  6. Con un assetto regionalistico si realizza una maggiore partecipazione sia degli operatori, sia dei cittadini alle decisioni di governo e anche un più elevato grado di controllo da parte di questi sull’operato degli amministratori; il maggior senso di appartenenza al sistema sanitario locale favorisce sia il consenso, sia l’impegno per aumentarne l’efficienza.

  7. Gli enti locali sono più interessati ad attuare controlli contro l'evasione fiscale, in quanto responsabili di eventuali deficit di bilancio e soprattutto è più facile individuare le zone di criticità in un sistema regionalista con autonomia budgetaria.

Le ragioni del centralismo in sanità

Le ragioni che invece vengono addotte da chi ritiene che un sistema regionalistico in sanità non sia la scelta giusta possono essere sintetizzate nelle seguenti:

  1. Il regionalismo in sanità produce diversi sistemi di erogazione delle prestazioni sanitarie e questo rischia di innescare delle disequità che invece un sistema centralista potrebbe evitare.

  2. Per governare un sistema sanitario sono necessarie al vertice molte competenze sia gestionali sia di governo; la frammentazione del sistema in tanti sistemi regionali costringe a riprodurre più figure con le stesse competenze con il rischio di non trovare le competenze necessarie moltiplicando inutilmente i costi.

  3. Non tutte le realtà locali hanno la stessa struttura amministrativa e politica per governare dei sistemi sanitari e ciò fa rischiare di assegnare dei compiti troppo gravosi alle realtà meno preparate.

  4. Molti dei vantaggi ritenuti tali nei sistemi sanitari regionalisti potrebbero essere identici in un sistema centralista a forte organizzazione decentrata che invece garantirebbe maggiore unitarietà organizzativa e maggiore controllo finanziario.

  5. In sanità pubblica occorrono talvolta degli interventi che richiedono decisioni rapide e simili su tutto il territorio e questo è possibile sono in un sistema con un forte potere centrale efficiente.

  6. Molte funzioni hanno delle favorevoli economie di scala solo se governate a livello centrale come ad esempio la gestione degli acquisti e degli appalti.

Oggi è possibile aprire una discussione al riguardo che non sia esclusivamente politico-elettoralistica, ma che affronti il problema in chiave di efficacia ed efficienza del SSN? Io lo spero perché, seppur il tema non sia in queste ore di estrema attualità, è probabile che presto ritornerà nei dibattiti tra partiti ed allora bene sarebbe avere le idee chiare in termini di ottimizzazione sistemica.



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valutare le regioni su obiettivi di salute

La Riforma del Titolo V ha di fatto affidato alle Regioni il controllo sui temi di natura sanitaria, lasciando al Governo centrale una funzione di indirizzo che si manifesta, in regime ordinario, attraverso la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Le Regioni, chiamate a stabilire l’assetto organizzativo e regolativo dei propri servizi sanitari, hanno quindi generato dei sistemi propri con differenze anche molto evidenti sia nella costruzione del modello di offerta sanitaria che nelle modalità di risposta ai bisogni della popolazione. Il risultato è un sistema nazionale apparentemente unitario e uniforme, ma sostanzialmente caratterizzato da un grande variabilità regionale di modelli assistenziali, tanto che pare più corretto riferirsi a 21 Sistemi Sanitari Regionali (SSR).
Il Governo centrale ha però dovuto mantenere un controllo forte sull’impatto economico della gestione regionale della sanità, a causa degli elevati livelli di spesa sanitaria e i deficit delle Regioni che in quest’ambito compromettevano l’equilibrio economico-finanziario a livello di sistema Paese,.
In questo contesto le Autorità̀ di governo nazionale e regionale hanno dato risposte essenzialmente di tipo tecnico-gestionale, con l'obiettivo di controllare e contenere la spesa pubblica
Dopo un ventennio di tali politiche, tale obiettivo sembra essere stato raggiunto ma la positività̀ di tali provvedimenti finisce al raggiungimento dell'obiettivo finanziario..
D’altra parte il sempre più crescente divario nord –sud negli esiti di salute sembra suggerire che la regionalizzazione del servizio sanitario nazionale non sia stato in grado di garantire e promuovere i suoi stessi principi ispiratori con particolare riferimento all’equità, in particolare nelle aree del Paese maggiormente deprivate
E’ quindi forse maturo il tempo per un intervento centrale, altrettanto forte e deciso rispetto a quello in campo finanziario degli anni passati, e finalizzato al raggiungimento di obiettivi di salute omogenei su tutto il Paese.
Gli indicatori di monitoraggio dei livelli di assistenza tra le Regioni dovrebbero essere fortemente riformati e riorientati verso indicatori di salute e di esito verso il cui raggiungimento le regioni e le aziende sanitarie dovrebbero essere maggiormente responsabilizzate.
Dovrebbero quindi imporsi con migliore evidenza rispetto al passato gli elementi guida delle scelte in sanità pubblica , orientati al miglioramento dei livelli di salute, nei cui confronti le istituzioni sanitarie potrebbero riappropriarsi a livello centrale e locale, del ruolo guida in materia sanitaria non solo a livello locale ma anche di istituzioni di governo centrale

Metà e metà? Una premessa: a

Metà e metà?
Una premessa: a mio avviso la Sanità è un settore di intervento della Pubblica Amministrazione di natura fondamentalmente politica in cui l'apparato esecutivo deve rispondere a principi generali di salvaguardia di diritti da garantire ai cittadini che non possono essere lasciati a considerazioni tecniche. Pertanto, sempre a mio avviso, la regionalizzazione radicale del sistema sanitario causa (come, d'altra parte, è possibile osservare nella realtà attuale) differenze che vanno ad aggravare i fenomeni di diseguaglianza già largamente presenti nella nostra popolazione. Detto questo, non credo nemmeno sia ragionevole ritenere che la soluzione ideale sia la centralizzazione radicale del governo della Sanità. Non è facile fare ipotesi su come potrebbero essere suddivise le responsabilità. Tuttavia, ne voglio porre una all'attenzione. I LEA indicano come devono essere distribuite le risorse tra servizi territoriali e servizi ospedalieri. Il fatto è che la prevalente situazione di sbilancio che caratterizza alcune Regioni e molte Aziende sanitarie è frutto/causa del mancato rispetto delle indicazioni date dallo Stato, soprattutto per i conflitti permanenti tra necessità di finanziamento degli ospedali (notoriamente famelici) e necessità di finanziamento (raramente soddisfatte in misura sufficiente) delle attività territoriali. In riferimento ai criteri indicati nell'articolo di Cesare e colleghi, credo che si potrebbe ipotizzare un governo centrale delle attività ospedaliere e un governo regionale della sanità territoriale, a procedere dal blocco tipo LEA dei finanziamenti assicurati ai due livelli di assistenza. Le Regioni avrebbero più interesse a sviluppare servizi territoriali indispensabili anche per la razionalizzazione della rete ospedaliera rispetto a quanto finora mostrato. Lo Stato potrebbe razionalizzare la rete ospedaliera, senza essere vincolato dalle pressioni delle popolazioni locali, e dare luogo a un sistema maggiormente equilibrato di accesso alle prestazioni di 2°/3° livello e di efficienza organizzativa e distributiva delle risorse. Ovviamente, è tutto da vedere in modo più approfondito.

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