articolo scientifico
Epidemiol Prev 2013; 37 (6): 386-395

Equità nell'accesso all'angioplastica coronarica transluminale percutanea (ACTP) nei pazienti con infarto miocardico acuto in Toscana, 2001-2008

Equity of access to percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) among patients with acute myocardial infarction in Tuscany Region (Central Italy), 2001-2008

  • Manuele Falcone1

  • Simone Del Sarto2

  • Silvia Forni1

  • Pasquale Pepe2

  • Marco Marchi3

  • Giuseppe Rossi2

  1. Osservatorio di qualità ed equità, Agenzia regionale di sanità della Toscana, Firenze
  2. Unità di epidemiologia e biostatistica, Istituto di fisiologia clinica, Consiglio nazionale delle ricerche e Fondazione toscana "G. Monasterio", Pisa-Massa
  3. Dipartimento di statistica, "G. Parenti", Università di Firenze
Giuseppe Rossi - giuseppe.rossi@ifc.cnr.it

Cosa si sapeva già

  • E’ dimostrata l’efficacia dell’angioplastica coronarica transluminale percutanea (ACTP) nella prevenzione della mortalità nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) con ST-sovraslivellata.
  • In letteratura sono riportate importanti differenze socioeconomiche, di genere, etniche e geografiche nell’accesso e nell’accesso ritardato a questa procedura.

Cosa si aggiunge di nuovo

  • L’analisi condotta in Toscana dal 2001 al 2008 mostra un utilizzo dell’ACTP in crescita significativa nei pazienti ricoverati per infarto miocardico acuto con ST-sovraslivellata e una riduzione significativa del differenziale associato alla deprivazione territoriale a livello di ASL.
  • La concomitanza di diffusione e organizzazione nel territorio regionale di unità di cardiologia invasiva adeguate, i modelli organizzativi di cura, la diversa propensione all’utilizzo dell’ACTP da parte delle strutture ospedaliere di riferimento potrebbero spiegare tale fenomeno.

Riassunto:

OBIETTIVO: valutare l’equità nell’accesso alla procedura di angioplastica coronarica transluminale percutanea (ACTP) e nella sua evoluzione temporale nei pazienti ricoverati per infarto miocardico acuto con ST-sovraslivellata.

DISEGNO: studio osservazionale basato su flussi informativi correnti regionali: scheda di dimissione ospedaliera (SDO), anagrafe degli assistibili (ATA) e dati di Censimento 2001. Come misura di deprivazione sono stati utilizzati due indici: uno proxy del livello individuale (indice di deprivazione a livello di piccola area) e uno territoriale (indice di deprivazione a livello di ASL). Come ulteriore misura di deprivazione contestuale è stata utilizzata la residenza in un comune montano.

SETTING E PARTECIPANTI: pazienti con primo ricovero urgente per infarto miocardico acuto (IMA) con ST-sovraslivellata, residenti nella Regione Toscana e ricoverati nel periodo 2001-2008.

PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: rischio relativo (RR) dell’utilizzo dell’ACTP.

RISULTATI: mediante regressione logistica multipla multilivello, l’analisi multivariata ha evidenziato un utilizzo dell’ACTP significativamente più basso nelle femmine (RR: 0,91; p <0,0001), nei pazienti con deprivazione territoriale a livello di ASL elevata (RR: 0,71; p <0,0001), nei residenti in un comune montano (RR: 0,90; p <0,0001) e nei pazienti con comorbidità (RR: 0,98; p =0,006 - RR: 0,87; p <0,0001 - RR: 0,69; p <0,0001 per indice di comorbidità di Charlson rispettivamente uguale a 1, 2, ≥3). Il ricorso all’ACTP nel corso del tempo è cresciuto in modo significativo (p <0,0001), passando dal 26,6% nel 2001 al 57,4% nel 2008. Tale incremento è risultato più marcato nei pazienti con deprivazione territoriale elevata (RR: 4,01; p <0,0001 per l’anno 2008 vs. 2001), con conseguente riduzione del differenziale iniziale rispetto ai pazienti con bassa deprivazione territoriale (RR: 0,40; p <0,0001 nel 2001 e RR: 0,93; p =0,114 nel 2008). Nel corso del tempo permane invece il differenziale associato al genere e alla residenza in un comune montano.

DISCUSSIONE: in Toscana durante il periodo 2001-2008 è stata osservata una riduzione significativa del differenziale nell’utilizzo dell’ACTP associato alla deprivazione territoriale a livello di ASL. Tale fenomeno potrebbe essere spiegato dalla diffusione e organizzazione nel territorio regionale di unità di cardiologia invasiva adeguate, dai modelli organizzativi di cura, dalla diversa propensione all’utilizzo dell’ACTP da parte delle strutture ospedaliere di riferimento.

Abstract:

OBJECTIVE: assessing the equity in the access to the percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) and in its time trend among patients with ST-elevation acute myocardial infarction.

DESIGN: observational study based on regional administrative data: Hospital Discharge Registry, Health Registry, and 2001 Census data. Two indexes were used as deprivation measure: deprivation status at small area level (as proxy of the individual deprivation) and deprivation status at Local Health Agency level. The residence in a mountain municipality was used as extra measure of contextual deprivation.

SETTING AND PARTICIPANTS: patients with first emergency hospital admission for acute myocardial infarction (AMI) with ST-elevation, resident in Tuscany Region (Central Italy) and hospitalized during the period 2001-2008.

MAIN OUTCOME MEASURES: relative risk (RR) of the PTCA utilization.

RESULTS: multivariate analysis by multilevel multiple logistic regression showed a significant lower PTCA utilization in females (RR: 0.91, p <0.0001), in patients with high deprivation status at Local Health Agency level (RR: 0.71, p <0.0001), in residents in a mountain municipality (RR: 0.90, p <0.0001), and in patients with comorbidity (RR: 0.98, p =0.006; RR: 0.87, p <0.0001; RR: 0.69, p <0.0001 for Charlson comorbidity index equal to 1, 2, ≥3, respectively). The PTCA utilization over time has grown significantly (p <0.0001), from 26.6% in 2001 to 57.4% in 2008. This increase was more pronounced in patients with high deprivation status at Local Health Agency level (RR: 4.01, p <0.0001 for year 2008 vs. 2001), with consequent reduction of the initial differential with respect to patients with low deprivation status at Local Health Agency level (RR: 0.40, p <0.0001 in 2001 and RR: 0.93, p =0.114 in 2008). However, the differential associated with gender and residence in a mountain municipality persisted over time.

DISCUSSION: In Tuscany during the period 2001-2008 a significant reduction of the differential in the PTCA utilization associated with the deprivation status at Local Health Agency level was observed. This finding could be explained by the diffusion and organization of suitable invasive cardiology units in the region, the organizational models of care, the different propensity to the PTCA utilization by the referral hospitals.


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