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- 23/04/2019 09:11
Spezzare il legame tra Sanità e Politica, ma cosa significa?
Il Ministro Grillo ritiene necessario spezzare il legame tra Sanità e Politica, ma cosa significa? Condividiamo le preoccupazioni per i troppi legami “perversi”, ma è teoricamente e/o praticamente possibile oltre che opportuno? È un modo per aprire le porte alla sanità privata affidata al mercato? Voi che ne pensate? Su una questione di tale importanza ve la sentite di dire la vostra?
Io la penso così:
Le dichiarazioni dei Cinque Stelle
Già il 17 settembre 2018 l’onorevole Mara Lapia del M5S aveva dichiarato che “Il più grande obiettivo che si è posto a livello nazionale è separare la sanità dalla politica. Basta nomine ma solo concorsi ai quali si accede esclusivamente per merito. Su questo potrò lavorare in commissione affinchè si arrivi quanto prima al risultato”.
L’Ansa del 12 aprile 2019, riporta ora una dichiarazione del Ministro Giulia Grillo del M5S in relazione ai fatti dell’Umbria: ”Spezzare il legame politica-poltrone è una nostra battaglia storica che acquisisce ogni giorno più significato alla luce di episodi come questo. […] voglio ribadire l'urgenza di riaffermare che la trasparenza, il merito e l'assenza di conflitti di interesse sono punti di partenza necessari e imprescindibili per ogni nomina nella sanità."
Le attività pubbliche sono comunque governate dal potere pubblico
La sanità è un insieme organizzato di attività che come tutte le organizzazioni necessita di un vertice decisionale cui viene affidato il potere di governare; ma cosa o chi glielo affida? Scartando ovviamente l’origine divina e l’origine ereditaria del potere, l’affidamento può derivare o da un diritto di proprietà nelle organizzazioni private o da un potere superiore nelle organizzazioni pubbliche, e questo lo si chiami come lo si vuole ma è comunque il potere politico. Una attività pubblica in ultima analisi è sempre governata dalla politica, ciò che può cambiare sono le modalità con cui la politica la governa ed in particolare le forme intermedie delle deleghe a governare. Non si caschi quindi nell’equivoco di scambiare le modalità di esercizio del potere con chi legittima il potere stesso.
Un po’ di storia del “potere” in sanità
Nella legge di unificazione amministrativa del 1865 il potere sanitario era totalmente affidato ai sindaci dei comuni ma la sanità era limitata a funzioni di “polizia sanitaria” come allora era chiamato l’esercizio delle attività igieniche.
La legge di riforma Depretis-Crispi del 1888 introduceva un rilevante potere intermedio “tecnico” creando i Medici Provinciali e gli Ufficiali Sanitari comunali. Ma la sanità pubblica era ancora essenzialmente attività di controllo e di prevenzione ed infatti le competenze governative erano affidate al Ministero dell’Interno.
L’organizzazione dell’assistenza sanitaria pubblica si struttura nella prima metà del ‘900 nella forma di organizzazioni assicurative pubbliche: le Mutue. La mutua principale è stata l’INAM creata nel 1943 ma poi regolata nel 1947 con Il decreto legislativo del capo provvisorio dello stato del 13 maggio 1947, n. 435 (https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/1947/06/14/047U0435/sg). Il suo presidente era nominato con decreto del Capo dello Stato, su proposta del Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto col Ministro per le finanze e il tesoro, e poi il Presidente nominava tutti gli organi gestionali previsti.
Il Governo della Sanità trova una sua autonomia politica solo nel 1958 con l’istituzione del Ministero della Sanità (www.edizionieuropee.it/LAW/HTML/45/zn80_09_164.htm) e l’art.5 della legge istitutiva prevedeva che “Sono sottoposti a vigilanza e tutela del Ministero della sanità, in conformità alle leggi vigenti, tutti gli enti a carattere nazionale che svolgono esclusivamente o prevalentemente compiti di assistenza sanitaria”.
Le mutue, non solo l’Inam ma anche l’Enpas e molte altre , come l’Inps ancora oggi, erano enti pubblici e l’art. 18 (http://www.edizionieuropee.it/LAW/HTML/21/zn44_01_010.html) della legge istitutiva dell’Enpas recita ad esempio che “L'ente è alle dipendenze del segretario del P.N.F., ministro segretario di Stato, ed è sottoposto alla vigilanza del ministro per le finanze.” Le Mutue sicuramente non furono quindi una figura di indipendenza della sanità dalla politica.
La riforma sanitaria del 1978, la 833, ritenne di dover eliminare i carozzoni mutualistici legati al sottogoverno dei partiti e dei sindacati, affidando la sanità alle Regioni ed alle comunità locali, cioè ai Comuni. Le USL erano governate dai Comitati di Gestione nominati dall’assemblea delle USL costituite dai rappresentanti comunali.
La crisi della politica degli anni ’90 innescata anche, ma non solo, dalle vicende di tangentopoli portò alla nuova riforma sanitaria con il Decreto legislativo 30 dicembre 1992 , n. 502 c on il quale
Le USL vengono dotate di personalità giuridica in quanto aziende, e i cui organi di rappresentanza sono il direttore generale e il collegio dei revisori (ed ulteriori figure). Il direttore generale ha potere gestionale e di rappresentanza legale. È coadiuvato da un direttore sanitario e da un direttore amministrativo. Il DG è nominato dal presidente della Giunta regionale, e i suoi doveri sono il buon andamento economico-amministrativo e tecnico-funzionale per i 5 anni in cui è in carica. Sembrava la vittoria dell’elemento manageriale sull’elemento politico, ma così purtroppo non sempre è stato!
Che fare allora perché la “cattiva politica” non inquini la sanità?
Il potere dell’organizzazione sanitaria pubblica necessariamente quindi non può che derivare dal potere politico generale per cui non ha senso parlare di tagliare il legame tra politica e sanità bensì si deve cercare di render realmente trasparente e controllato tale rapporto.
Se si vuol ancora credere nell’aziendalismo, allora le ASL e le AO devono poter avere realmente maggior autonomia ma anche maggior responsabilità rispetto alle Regioni. Devono essere permesse delle scelte gestionali proprie e deve esser prevista soprattutto una sorta di “fallimento aziendale” basato sia sui risultati economici che soprattutto sul consenso degli utenti espresso, inevitabilmente, non direttamente ma attraverso i loro rappresentanti.
Perchè allora non introdurre ad esempio nelle ASL dei Comitati degli Utenti con il potere di Nomina e di Revoca del Direttore Generale? Il legame tra sanità e politica diverrebbe ancora più stretto ma la politica non sarebbe quella dei partiti nazionali o regionali ma quella diretta dei rappresentanti degli utenti del servizio sanitario.
Le Aziende private che operano nel mercato falliscono o per una cattiva gestione economica o perché i compratori hanno tolto la loro fiducia abbandonando gli acquisti dei loro prodotti. Il fallimento di una ASL sarebbe determinato così o dalla “Holding Regione” in caso di gestione economica deficitaria o dal Comitato degli Utenti per insoddisfazione rispetto all’assistenza prodotta.
Si eviti il tranello dell’indipendenza tecnica
Si eviti in ogni caso di pensare che sia possibile creare una dirigenza tecnica sganciata dalla politica capace di rispettare però le linee programmatiche della politica ed i bisogni della popolazione. Che si usino criteri più affidabili di meritocrazia e di competenza nella scelta dei Direttori Generali, che ci siano non solo delle nomine ma dei reali concorsi, che le procedure rispettino gli obblighi di trasparenza, eccetera, tutto ciò è auspicabile ma non risolve il nocciolo della questione.
Attenti a non sostituire però la politica dei partiti con la politica delle lobbies o delle corporazioni e neppure a pensare che una nomina da parte del governo nazionale dia più garanzie della nomina da parte dei governi regionali.
Una nomina affidata ad “un tecnico” porterà l’organizzazione a privilegiare gli interessi della sua corporazione se non ancor peggio gli interessi di chi lo ha nominato ed allora è meglio che gli interessi di chi nomina i Direttori della Aziende siano i loro potenziali utenti.
Si potrebbe pensare a della Aziende private cui appaltare i servizi sanitari, ma anche in tal caso il problema rimarrebbe su chi decide gli appalti e chi valuta se le gestioni corrispondano agli interessi della popolazione.
Allora più che separare dalla politica pensiamo a far della buona politica
Probabilmente tutte le possibili alternative alla situazione attuale non danno la certezza di poter risolvere il problema centrale che è quello di garantire una gestione efficace, efficiente ed equa della sanità che soddisfi i bisogni della popolazione e rispetti i criteri di una buona gestione delle risorse.
Il governo dei servizi pubblici sarà sempre inevitabilmente un governo politico ed allora ci si renda conto che l’unico modo per migliorare la sanità non è tanto quella di spezzare il legame con la politica, come auspica il Ministro, bensì è quella di migliorare la politica. Nelle Regioni dove vi è una “buona politica”, indipendentemente dai partiti che la costituiscono, vi è anche una buona sanità e viceversa.
La questione allora diventa molto più complessa, e non è certo qui il luogo per discuterne, ed è quella di come si possa fare perché la politica a livello nazionale, regionale, locale sia una buona politica capace di risolvere i bisogni della popolazione e non solo di garantire gli interessi dei politici e dei loro gruppi di appartenenza.
Commenti: 4
3.
Un’osservazione rapida
Un’osservazione rapida sull'ipotesi avanzata da Cesare di un “Comitato di Utenti” con potere di nomina e di revoca del DG: apparentemente la proposta sembra indicare una buona espressione di democrazia, utile a controbilanciare l’indubbio e difficilmente sostituibile potere della politica. Ma di fatto la proposta solleva diversi problemi: innanzi tutto la modalità di scelta del Comitato: elezioni? Si creerebbe una pesante intromissione della politica. Le associazioni dei pazienti? Sono per forza di cose portatrici dei bisogni dei pazienti che rappresentano, c’è il rischio di creare diverse lobby assistenziali in conflitto tra loro, e comunque non necessariamente espressione dei bisogni di salute della popolazione tutta. Altra modalità? Non saprei quale.
Poi se le funzioni del Comitato fossero così ampie come quelle ipotizzate (nomina e revoca del DG), sarebbe nulla la possibilità di perseguire politiche, pur ragionevoli e benefiche, in contrasto con la volontà della popolazione, come ad esempio la chiusura di piccoli ospedali o di reparti desueti, anche se queste fossero giustificate da motivazioni di sicurezza clinica o di ragionevolezza economica. A meno che il DG non fosse un aspirante martire, pronto a sacrificarsi sull’altare della coerenza: specie di difficile reperimento, e in ultima analisi non strettamente necessaria.
E allora, quale modalità per garantire buoni DG? I DG devono essere dei buoni manager della sanità pubblica, in grado di attuare le linee generali di politica sanitaria individuate dalla Regione, interpretandole in relazione ai bisogni della popolazione e alle legittime aspirazioni dei sanitari? Se è così, non può che trattarsi di persone di fiducia dell’Assessore regionale, a cui rispondono per l'attuazione delle politiche individuate dall'amministrazione. Il problema è come garantire una buona interpretazione dei bisogni della popolazione e delle necessità dei sanitari. Questi ultimi hanno organismi di rappresentanza sia interni alle strutture (Comitati di direzione, Sindacati) che esterni (Ordini di categoria), la popolazione ha le associazioni dei pazienti e la possibilità di votare per il rinnovo dell’amministrazione regionale. Più il possibile coinvolgimento dei media e l’uso dei social. Troppo poco?
2.
Politica e sanità, ma anche democrazia e salute
La l.833 nacque con l'obiettivo di
rendere le scelte di sanità pubblica funzionali ad una visione politica di garanzia costituzionale del diritto alla salute.Alla salute, sottolineo, e non solo alle cure.I Comitati di gestione erano stati pensati come strumento di governo della "civitas" per la gestione delle USL, non aziende ma ambiti territoriali, secondo un modello di democrazia rappresentativa attraverso i consiglieri comunali. Cioè, quello sanitario doveva essere uno degli ambiti in cui la politica esercitava direttamente il suo ruolo attraverso gli enti locali. Sappiamo come sia andata a finire, ma la soluzione aziendale ha rappresentato (estremizzo) la negazione del principio secondo cui la salute si debba costruire attraverso "tutte le politiche".Il manager è organo monocratico e per natura non può essere considerato rappresentante o espressione della politica, né è soggetto durante il suo mandato ad un controllo democratico.Il management aziendale era proposto, già quasi un quarto di secolo fa, come la soluzione taumaturgica all'invadenza della politica ed oggi siamo allo stesso punto di prima. In realtà, con quella scelta, fu sancita, già allora, l'effettiva separazione della "Politica" dal governo della salute, ma non fu risolto il problema del potere di condizionamento clientelare e della sudditanza dei manager verso i governanti.
Il DG, infatti, risponde solo al presidente della giunta e principalmente per obiettivi finanziari,come dice la 502,che a compensazione prevede una debole modalità di controllo da parte degli utenti, attraverso un modello di democrazia diretta, qual è quella definita dall'art 14, alla cui lettura rinvio.Non mi risulta che nessun DG sia mai stato rimosso, com'è previsto, per non aver convocato l'annuale Conferenza dei servizi durante la quale rendere conto alla "civitas" circa la tutela dei Diritti dei cittadini, che è testualmente il titolo dell'art 14.Il bilancio su questa sperimentazione di partecipazione diretta dei cittadini alla gestione e controllo sulle scelte in sanità è largamente fallimentare.Sarebbe necessario approfondire la riflessione,quindi,non solo sul rapporto tra politica e sanità, ma anche su quello tra democrazia e sanità. Io penso, dunque, che ci sia bisogno di ripristinare e ricostruire il rapporto tra politica e salute e ridefinire le modalità del controllo democratico sulla gestione della sanità. L'ipotesi di Cesare di sottoporre la scelta dei gestori ad un Comitato degli utenti è interessante, perché potrebbe essere un modo per sottrarre il gestore dalla sudditanza verso chi l'ha nominato, ma andrebbe valutata alla luce sia di quanto è sinora accaduto in relazione alla partecipazione dei cittadini prevista dall'art 14, sia in considerazione della maturità democratica dei processi di rappresentatività diretta dei cittadini, su cui esprimo qualche riserva.
1.
CATTIVA POLITICA e BUONA SANITA'?
Secondo me la questione è mal posta perché premette implicitamente che la Politica sia "cattiva" e che la Sanità sia "buona" e dunque la domanda è capziosa e retorica: è giusto separare le mele marce dalle mele buone?
Ora la questione, invece, mi sembra che sia che la "malapolitica" si mescola divinamente bene con la "malasanità" e, strano!, apparentemente visti i conti di entrambi, che sia una questione di soldi, di interessi, come del resto tutte le guerre dall'inizio della storia in poi.
Ugualmente sarebbe bellissimo che la BUONA politica si fondesse con la BUONA sanità o che controllasse la "mala" sanità emendandola e dando esempi di certezza della pena e best practices.
Ora dato che la politica è nostra responsabilità di elettori, ma non la sanità, credo che noi come cittadini potremmo intervenire solo sulla prima e che dovremmo fare in modo che la seconda sia usata al meglio, SOPRATTUTTO da noi che la usiamo.
Ma forse ho fatto un ragionamento banale.
4.
Governo e Partecipazione
Un’osservazione rapida sull'ipotesi avanzata da Cesare di un “Comitato di Utenti” con potere di nomina e di revoca del DG: apparentemente la proposta sembra indicare una buona espressione di democrazia, utile a controbilanciare l’indubbio e difficilmente sostituibile potere della politica. Ma di fatto la proposta solleva diversi problemi: innanzi tutto la modalità di scelta del Comitato: elezioni? Si creerebbe una pesante intromissione della politica. Le associazioni dei pazienti? Sono per forza di cose portatrici dei bisogni dei pazienti che rappresentano, c’è il rischio di creare diverse lobby assistenziali in conflitto tra loro, e comunque non necessariamente espressione dei bisogni di salute della popolazione tutta. Altra modalità? Non saprei quale.
Poi se le funzioni del Comitato fossero così ampie come quelle ipotizzate (nomina e revoca del DG), sarebbe nulla la possibilità di perseguire politiche, pur ragionevoli e benefiche, in contrasto con la volontà della popolazione, come ad esempio la chiusura di piccoli ospedali o di reparti desueti, anche se queste fossero giustificate da motivazioni di sicurezza clinica o di ragionevolezza economica. A meno che il DG non fosse un aspirante martire, pronto a sacrificarsi sull’altare della coerenza: specie di difficile reperimento, e in ultima analisi non strettamente necessaria.
E allora, quale modalità per garantire buoni DG? I DG devono essere dei buoni manager della sanità pubblica, in grado di attuare le linee generali di politica sanitaria individuate dalla Regione, interpretandole in relazione ai bisogni della popolazione e alle legittime aspirazioni dei sanitari? Se è così, non può che trattarsi di persone di fiducia dell’Assessore regionale, a cui rispondono per l'attuazione delle politiche individuate dall'amministrazione. Il problema è come garantire una buona interpretazione dei bisogni della popolazione e delle necessità dei sanitari. Questi ultimi hanno organismi di rappresentanza sia interni alle strutture (Comitati di direzione, Sindacati) che esterni (Ordini di categoria), la popolazione ha le associazioni dei pazienti e la possibilità di votare per il rinnovo dell’amministrazione regionale. Più il possibile coinvolgimento dei media e l’uso dei social. Troppo poco?
Le perplessità di Silvia sono giuste e le condivido. Una partecipazione degli utenti informante sarebbe difficile da realizzare e creerebbe notevoli rischi.
Io ponevo il problema ricordando che la 833 prevedeva praticamente la gestione della ASL da parte dei rappresentanti comunali, che sono anche i rappresentanti degli utenti.
Rimane il fatto che gli interessi degli utenti potrebbero non corrispondere ai loro veri b sogni, e certamente un esempio sono le resistenza alla chiusura di ospedali piccoli che non danno garanzia di efficacia e sicurezza.
Sicuramente il governo della sanità deve essere condiviso, secondo i livelli di competenza, tra lo Stato, le Regioni e le Comunità locali; come? bisognerebbe rifletterci e parlarne.
Certamente mi preoccuperebbe che le ASL fossero governate (e non solo gestite) da un manager totalmente sganciato dal controllo democratico e scelto solo sulla base di improbabili parametri formali di competenza professionale.
Credo che questo problema sia oggi uno dei più grossi problemi della gestione politica dei servizi: come riuscire cioè a contemperare il livello di potere centrale (statale o regionale) con il livello di consenso partecipato degli utenti.
Chi ha delle idee al proposito ce le dica ...