Ruoli e competenze in campo epidemico: separazione o sinergia?

Durante questa epidemia da Coronavirus parlano e dispensano verità un po’ tutti tanto che Ranieri Guerra, già ISS e Ministero della Salute e oggi Mise e OMS, ha pubblicato su facebook questo messaggio:

“Colleghi italiani vi prego tacete. Smettetela di invadere TV, radio, media con ragionamenti a volte tortuosi pur di dire qualcosa sul Coronavirus. Smettete di interpretare la comunicazione come un metodo di autopromozione in una situazione che chiede sobrietà, controllo e duro lavoro. Abbiamo un ministro e un ministero competenti che stanno facendo tutto per mettere il Paese in sicurezza. Hanno bisogno di supporto, collaborazione, coesione e rispetto. Lasciamo la parola alla comunicazione istituzionale del ministero, della protezione civile e della presidenza. Forniamo a loro gli argomenti di conoscenza, analisi e raccomandazioni che solo loro possono e devono fare. Altrimenti liberi tutti e che il casino che è stato messo in piedi regni sovrano. Da cittadino non ne posso più, da medico dico basta, da professionista rinuncio a stigmatizzare la fiera delle castronerie a cui assisto, da rappresentante di un’istituzione chiedo silenzio. E spero che gli amici della stampa capiscano e si adeguino, mah ...”

Chiudevamo il post di una decina di giorni fa su questo blog chiedendo l’istituzione di una “agenzia istituzionale per la comunicazione sanitaria” capace di dare informazioni autorevoli, scientificamente validate e capaci di fornire le indicazioni operative necessarie alla popolazione. Oggi il senatore Mario Monti ad una trasmissione de La7 proponeva che per due o tre volte al giorno venisse trasmesso un comunicato stringato, ma sufficiente da parte del Governo a riguardo dell’attuale epidemia. Mi sembra che cresca l’irritazione per la spettacolarizzazione dell’epidemia funzionale per aumentare gli ascoltatori pieni non solo di curiosità ma soprattutto preda di ansie e spesso anche di panico.

In questo mondo dove tutti siamo commissari tecnici della nazionale di calcio o viro-epidemiologi o ministri della salute … forse occorre riflettere sulla separazione delle competenze nonché sulle loro sinergie. E sono in campo i biologi virologi, gli igienisti infettivologi, i clinici, gli epidemiologi di popolazione, i direttori di strutture sanitarie, i politici sia locali sia nazionali, e infine i giornalisti e i divulgatori. Tutti questi devono fare il loro lavoro e non quello altrui, anche se è necessario che lavorino collegati ed in sintonia.

BIOLOGI con competenza virologiche. Lavorano nei loro laboratori e devono cercare di capire tutto sull’agente patogeno virale come hanno fatto e continuano a fare i biologi/virologi dello Spallanzani che sono arrivati per primi ad isolare il virus. Tocca a loro l’arduo compito di cercare di mettere a punto un vaccino che poi sia valutato come efficace.

INFETTIVOLOGI igienisti si devono occupare innanzitutto di come possono i virus entrare in rapporto con l’uomo e come si può fare per ostacolare questa relazione vuoi con misura passiva attraverso barriere fisiche o igieniche sia con misure attive quali le vaccinazioni.

CLINICI medici invece devono occuparsi delle malattie prodotte dai virus, di come diagnosticarle, di come assisterle, di come cercare di guarirle.

EPIDEMIOLOGI di popolazione invece devono studiare come si espande l’infezione nella popolazione e quali ne sono i fattori che la favoriscono, quali sono le misure di incidenza, di prevalenza, di letalità, di mortalità, qual è la dinamica dell’epidemia, quali sono le possibili misure per ostacolare la diffusione del virus predisponendo anche dei modelli previsionali.

DIRETTORI di struttura devono predisporre i necessari percorsi diagnostico-terapeutici organizzando vuoi sul territorio, vuoi negli ospedali, servizi efficaci ed efficienti in modo che l’assistenza ai contagiati non produca ulteriori rischi di infezione per altri pazienti.

POLITICI amministratori, sia locali, regionali, nazionali. Devono tradurre in disposizioni le indicazioni che derivano da tutte le precedenti figure indicate preoccupandosi però di rispettare i diritti delle persone e valutando se i costi indotti dalle misure da adottare non superino eccessivamente le utilità che questi sono in grado di ottenere. Una epidemia in un allevamento di polli si risolve uccidendo tutti i polli contagiati… è chiaro che non lo si può fare con le persone anche se potrebbe cinicamente dimostrarsi essere la soluzione drasticamente più efficace! E’ anche compito dei politici fornire alla popolazione l’informazione necessaria per capire cosa stia succedendo e cosa sia necessario fare per cercare di difendersi meglio che si può, e vigilando perché non si diffondano false notizie o errate spiegazioni, più o meno colpose o dolose, che però trovano un campo fertile se non è già occupato a sufficienza da una informazione istituzionale autorevole ed usufruibile.

GIORNALISTI e divulgatori, della carta stampato e degli audiovisivi, devono rinunciare alla spettacolarizzazione dell’epidemia e devono aiutare quanti si stanno prodigando per cercare di contenerne gli effetti negativi. Possibilmente nei momenti di crisi sarebbe opportuno non enfatizzare le polemiche a meno che si ritenga necessario denunciare carenze o scorrettezze. Ma il lavoro del giornalista deve essere quello di riportare i fatti principali e non quello di fornire proprie o altrui interpretazioni senza necessarie fondamenta scientifiche. Sia la mancanza sia l’eccesso di informazione sono tra le componenti dei processi di ansia e di panico della gente.

La gestione di una epidemia richiede quindi un insieme di diverse competenze con diversi ruoli che devono tra di loro raccordarsi, e questo non è certo cosa facile. Si consideri anche il fatto chew durante una epidemia gli scenari possono cambiare di ora in ora e le decisioni devono essere talvolta aggiustate in tempi molto brevi. Ciò rende perciò indispensabile che ci sia una linea unica di comando capace di ottenere il consenso di tutti gli operatori sulle disposizioni da emanare e sono da evitare assolutamente i tentennamenti, i cambi di direzione non motivati e sufficientemente spiegati e la mancanza della necessaria valutazione dell’efficacia dei provvedimenti adottati.

Ad epidemia risolta sarà quindi essenziale valutare ciò e come si è fatto e ragionare se l’attuale assetto dell’organizzazione sanitaria sia o meno adeguato ad affrontare emergenze come questa creata dal coronavirus.

Commenti

EBM clinica e Principio di Precauzione sono compatibili?

Premetto che ho fatto per vent'anni il nefrologo clinico e per altri venti il medico igienista di sanità pubblica in un'agenzia regionale sanitaria. Ho letto l'ottimo articolo del prof Lopalco, che elenca le evidenze ricavabili da un'analisi epidemiologica delle infezioni epidemiche, in particolare sulla base dell'esperienza Sars e di quella cinese per il Covid-19. Si tratta, quindi, di evidenze ricavate essenzialmente da dati esperienziali ed osservazionali e non da dati sperimentali né da revisioni sistematiche di casistiche. Quelle che correttamente ed esaustivamente elenca Pierluigi, d'altra parte, sono le uniche evidenze possibili e, soprattutto, utilizzabili dagli igienisti e operatori di sanità pubblica per orientare le proprie scelte. Difficile immaginare che interventi di prevenzione primaria (a parte le strategie vaccinali) che riguardano il contenimento del contagio (ma anche il cambiamento degli stili di vita) e che impattano su comportamenti di massa possano essere valutate con gli stessi criteri EBM utilizzabili nella medicina clinica.
Conclude Lopalco il suo articolo con una considerazione chiara, condivisibile e logicamente conseguente: "...il rallentamento della velocità di trasmissione continua a essere urgente e necessario per permettere al sistema sanitario di prepararsi all’aumento improvviso di ospedalizzazioni.'
Ritengo, personalmente, che la decisione adottata dal governo di sospendere le attività scolastiche, la partecipazione di massa a eventi sportivi e l'affollamento in ambienti confinati vada esattamente nella direzione indicata da Lopalco.
Si tratta di un intervento che impatta su milioni di persone. Un intervento che per gli igienisti è ispirato al Principio di Precauzione. Detta brutalmente, non siamo certi né ci sono evidenze che questo serva a bloccare l'epidemia del Covid-19, di cui non sono peraltro ancora definiti con certezza i meccanismi di trasmissione, ma per "Precauzione" è necessario farlo. Sento che a Vò si sta facendo una sperimentazione circa la valutazione di efficacia dell'intervento di confinamento, attraverso una rivalutazione del tampone a tutta la popolazione: non conosco, ovviamente, il disegno dello studio, ma vedremo cosa risulterà.
Sono rimasto stupito, tuttavia, della contrarietà (ovvero perplessità) (unanime) sulla chiusura delle scuole espressa da autorevoli colleghi, di cui leggo sul Sole24ore e di cui riporto stralcio :"Il comitato tecnico scientifico nominato dalla Protezione civile, interpellato dall’esecutivo sulla sospensione delle lezioni, avrebbe espresso alcune perplessità sull’efficacia di questa soluzione. A parere del Comitato, sarebbero mancate le evidenze scientifiche sull’efficacia della chiusura delle scuole ai fini di un contenimento dei contagi da coronavirus. Il parere, che non è vincolante per l’esecutivo, sarebbe stato sottoscritto all’unanimità da tutti i membri del Comitato."
Sulla scorta delle considerazioni che ho fatto prima, mi chiedo, dunque, a quali evidenze sia possibile fare riferimento, ammesso che esista la possibilità di produrle. E mi chiedo, inoltre e più in generale, se l'approccio EBM che si utilizza nella pratica clinica sia compatibile con il Principio di Precauzione che ispira tutti gli interventi di prevenzione del contagio infettivo. Mi aiutate a chiarire, se c'è qualcosa che non mi è chiaro? Grazie
Ambrogio Aquilino.

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