Onestà nei soldi & onestà nelle parole

La corruzione è un cancro ripugnante che deve essere estirpato, ma è questo il maggior problema della sanità? Non è che si enfatizzi elettoralmente la lotta alla corruzione e la si presenti come la soluzione per la sostenibilità del SSN perché si è incapaci di realizzare una politica sanitaria efficace?fumetto-blog

 

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Io la penso così:

La disonestà che si materializza in forma di corruzione è sempre stata non solo un grave peccato contro il settimo comandamento (non rubare), ma anche uno dei reati più esecrabili, soprattutto se commesso nei confronti dei beni pubblici e ancor più se riguarda l’ambito sanitario.

Ma la disonestà non consiste solo nel rubare denaro, è anche violare le regole per ottenerne vantaggio e in tal senso comprende anche l’ottavo comandamento (non dir falsa testimonianza) ed in questo caso è chiamata più propriamente disonestà intellettuale.

Accade talvolta che per difendere la disonestà dei fatti si cada nella disonestà delle parole, magari non rendendosene del tutto conto, ma il falso rimane e può produrre anche guai seri. Ci chiediamo se sia il caso di alcune frasi contenute nel “Programma salute” del M5S quali ad esempio queste:

«Il M5S vuole rivoluzionare il paradigma che lega la tutela della salute alla sostenibilità economica del nostro sistema sanitario e ritiene che la chiave di volta sia […] un’efficace lotta alla corruzione…, […] è compito del legislatore creare nel contempo un contesto sfavorevole alla corruzione e liberare le enormi risorse da reinvestire in salute per i cittadini».

E’ sicuramente un fatto positivo che il M5S abbia elaborato delle linee di politica sanitaria mentre quasi tutti gli altri partiti attualmente sembrano aver dimenticato questo settore, però oltre alla onestà nei soldi sarebbe auspicabile aver maggiore onestà nelle parole, per esempio evitando di far passare il concetto che la sostenibilità economica del SSN dipenda principalmente dai livelli di corruzione e non ad esempio dalla scarsa diponibilità di finanziamenti oltre ovviamente alle inefficienze ed alle inappropriatezze.

È vero che la sostenibilità economica del SSN dipende dai livelli di corruzione? E dove si annida la corruzione?

Le voci del bilancio del SSN si dividono in:

  • 30% salario del personale dipendente
  • 42% acquisto di prestazioni e servizi
  • 20% di consumi
  • 8% residuo di voci prevalentemente finanziarie (ammortamenti, imposte, ecc.).

 

Dove può annidarsi maggiormente la corruzione? Di sicuro un po’ dovunque, ma a differenza di altri settori della spesa pubblica, la spesa sanitaria è molto controllata e controllabile.

L’acquisto di prestazioni e servizi, per esempio, o è un pagamento di collaboratori, come i Medici di Medicina Generale, o è un pagamento di tariffe sulla base di documenti controllabili e controllati, del tutto equiparabili ai cosiddetti costi standard.

I consumi sono prevalentemente consumi sanitari e per lo più consistono nei farmaci utilizzati dagli ospedali pubblici o distribuiti dalle farmacie convenzionate, mentre i consumi non sanitari sono residuali anche se il loro totale non è affatto trascurabile.

Sono a rischio corruzione in sanità molte procedure che non costituiscono uno spreco di denaro anche se producono dei danni gravi agli utenti e agli operatori; è il caso per esempio di nomine o concorsi truccati o della manipolazione delle liste di attesa per favorire gli amici.

C’è poi una micro-illegalità come la ricetta di un farmaco intestata ad un utente ma destinata al suo cane, una prescrizione specialistica per un utente con esenzione dal ticket ma eseguita da un suo familiare, ecc. Tutte queste situazioni sono assolutamente da contrastare, soprattutto perché da molti ritenute veniali, ma non sono “il problema” della sanità!

Ci sono poi i problemi definiti come comparaggio in cui ad esempio il medico prescrive un farmaco, magari untile magari no, solo perchè invitato a farlo da parte del produttore o del farmacista.

C’è invece una possibile macro-illegalità che può riguardare praticamente solo gli acquisti, sia nei prezzi che nelle quantità, e che però può essere individuata con relativa facilità.

Ci sono poi delle “illegalità-legali” come ad esempio definire dei criteri non equi per il riparto delle risorse, stabilire dei ticket che creano difficoltà di accesso, e quindi anche la legalità può essere in qualche misura disonesta.

Si consultino il report del progetto co-finanziato dalla Commissione Europea UNHEALTHY HEALTH SYSTEM, oppure il Libro bianco sulla corruzione dell’ISPE e si veda come la stima che viene fatta dell’impatto della corruzione associata agli sprechi non supera il 5% del totale della spesa sanitaria pubblica.

Quanto pesano invece inefficienze e inappropriatezza?

Con il 5% sottratto dai corrotti (circa 6 miliardi di €uro) si può certamente far molto a favore dei malati e quindi è importante contrastare il fenomeno, ma qual è la percentuale della spesa sprecata nelle inefficienze e nelle inappropriatezze? E la sostenibilità del sistema dipende solo da tutto ciò o piuttosto da altre situazioni strutturali più preoccupanti come ad esempio la carenza di risorse economiche e la crescita dei costi delle nuove tecnologie?

Onestà & efficacia

Allora vigiliamo e interveniamo duramente sulla corruzione e sugli spechi, ma non tralasciamo di valutare l’efficacia del sistema perché un sistema che sia incapace di produrre tutela della salute anche se formalmente onesto diventa sostanzialmente disonesto perché ruba risorse sottraendole ad altri utilizzi essenziali. La lotta alla corruzione è importante, ma non deve essere né una ossessione né un facile strumento elettorale che nasconde l’incapacità di garantire un elevato livello di assistenza sanitaria.

E’ importante quindi che i politici si preoccupino di garantirci un sistema sanitario senza disonestà, ma è ancor molto più importante che ci garantiscano un sistema sanitario capace di produrre salute. Evitiamo di affermare e di far credere che l’unico problema o il problema principale sia la corruzione; continuiamo a cercare di contrastarla con energia ed intelligenza, ma non limitiamoci a questo e lavoriamo per rendere realmente efficace, accogliente e sostenibile la sanità.

Commenti

Maggiore responsabilità

il SSN viene finanziato con un fondo nazionale che negli ultimi anni ha fatto registrare al massimo incrementi reali di circa il 2%. Quindi se è vero che la disaminata fatta da Cesare Cislaghi porta a concludere che la "disonestà" vale il 5%, al netto degli interventi sull'efficientamento, vuol dire che il primo rilievo che viene spontaneo fare è che basterebbe ridurre a metà gli effetti della "disonestà" per più che raddoppiare l'incremento del fondo. Ma come ottenere questo risultato? Certamente attraverso i controlli facilmente eseguibili come sostiene Cesare poichè tutto viene tracciato. Ma i controlli devono essere effettuati routinariamente, in tempo reale e sulla base di informazioni che consentano la confrontabilità dei comportamenti. Ne consegue che è necessario prevedere un livello di informatizzazione adeguato e impostato in modo da raccogliere le stesse informazioni con lo stesso linguaggio ( oggi se si mettono a confronto i cedolini di ASL di una stessa regione o i report di acquisto e pagamento dei beni risulta impossibile verificare i corretti comportamenti se non dopo lunghi iter di "chiarimento" tra gli addetti. Immaginate cosa avviene se il confronto è su scala nazionale). La Centralizzazione della raccolta dei dati impone un diverso ruolo del Ministero che dovrebbe adeguarne i tempi di pubblicazione e la previsione della decadenza per legge dei direttori generali e la revoca degli incarichi dirigenziali in tutti i casi di inadempienza da parte dei dirigenti preposti. Controlli efficaci e tempestivi scoraggiano anche i comportamenti solamente irresponsabili.
Sulla questione dei concorsi truccati che ha dato adito ad una campagna demagogica sulla indipendenza delle nomine dalla politica (perché solo sulla sanità? e quale soggetto non politico potrebbe garantirne la indipendenza?) dico soltanto che la soluzione è rendere trasparente la procedura di valutazione. La Commissione deve essere sorteggiata a livello centrale; per i componenti devono essere previste penalità di carriera in caso di non accettazione immotivata dell'incarico; la partecipazione deve essere adeguatamente remunerata. E' giusto rivendicare un adeguamento delle risorse impegnate nella tutela della salute ma la richiesta assume maggiore peso se il Sistema comincia a dare prova di saper intervenire in modo autonomo prima che lo faccia la spending review .

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