Ma allora l’epidemiologia non era disciplina del tutto marginale

Ho insegnato Economia Sanitaria per tanti anni in facoltà di Medicina e Chirurgia ed ho continuato a farlo sin tanto che non ho più sopportato che la mia didattica fosse considerata meno che marginale ed era veramente difficile motivare gli studenti a partecipare alle lezioni. Ho anche insegnato nelle scuole di specialità e nei corsi di scienze infermieristiche, sia la materia di cui ero docente, sia la statistica e l’epidemiologia che erano le discipline di cui mi ero sempre occupato prima di passare all’economia sanitaria.

Dicevo spesso che gli studenti, ed anche gli specializzandi, erano più interessati ad usare bene il fonendoscopio che non a saper calcolare un tasso di mortalità o a giudicare se una terapia fosse o meno cost-benefit. Non è certo che non pensassi che fosse importante per un medico attrezzarsi dei suoi strumenti diagnostici, mancherebbe altro! Ma mi è sempre parsa una gravissima lacuna pensare che l’unica ottica con la quale formarsi fosse il rapporto individuale tra il medico ed il singolo paziente e non anche quella del rapporto tra la sanità come sistema e la società.

Negli ultimi anni il mio insegnamento era stato collocato al sesto anno all’interno del corso di Sanità Pubblica e credo che la disaffezione non fosse tanto alle mie lezioni quanto a tutti gli insegnamenti compresi nel corso. A Milano allora, non so se ancora adesso, le matricole facevano un primo insegnamento che si chiamava “introduzione alla medicina” ed io ero sorpreso quanto queste “matricole” fossero invece molto più interessati dei laureandi a capire come funzionava nel suo complesso il Sistema Salute. L’impressione che ho sempre avuto è che la facoltà di Medicina, anno dopo anno, facesse perdere agli studenti la capacità di vedere oltre e li focalizzasse in modo troppo esclusivo su uno spazio culturale e mentale troppo limitato, seppur ricco di contenuti necessari.

Varie volte mi sono chiesto perché il Politecnico che formava ingegneri avesse invece aperto dei corsi di laurea in ingegneria gestionale, ed invece Medicina non si preoccupasse né degli aspetti gestionali né di quelli epidemiologici; la statistica medica, ad esempio, era per lo più indirizzata verso la clinica e anche la formazione delle Scuole di Statistica Medica puntavano molto sui metodi per la sperimentazione clinica, i Clinical Trial , sugli strumenti per le analisi di sopravvivenza, e molto meno sui metodi per la epidemiologia della popolazione.

Anche la creazione di una nuova società scientifica, la Sismec (Societa italiana di statistica medica ed epidemiologia clinica), che è un’ottima società scientifica che raggruppava tutti i docenti di Statistica Medica, ha segnato ancor di più il passaggio di interesse dalla  “statistica per l’epidemiologia”, sviluppata dall’AIE (Associazione Italiana di Epidemiologia) alla “statistica per la clinica”.

La improvvisa e morte del “mio professore”, Giulio Alfredo Maccacaro, avvenne proprio durante la prima riunione del comitato editoriale di Epidemiologia & Prevenzione, rivista che oggi accoglie questo mio blog che mi permette di pubblicare le mie idee ed opinioni, spero di interesse per chi ha voglia di leggerle. Il titolo della rivista è di per sé programmatico e nel primo editoriale GAM scriveva: “che serve l’epidemiologia se non diventa prevenzione?”

In questi giorni dovremmo rileggere questo editoriale del numero zero e chiederci se in qualche modo non lo abbiamo un po’ tradito. È pur vero che ogni conoscenza epidemiologica in più può comunque aiutare ad individuare ed a contrastare i rischi per la salute; ma quanto abbiamo fatto espressamente per sviluppare i processi preventivi?

Dalla facoltà di Medicina, approfittando dell’aspettativa concessami dalla normativa universitaria, sono passato a lavorare nelle Agenzie Sanitarie, prima in quella toscana e poi in quella nazionale, la ASSR poi chiamata AGENAS. Ed anno dopo anno ho assistito al sovrapporsi delle pur legittime preoccupazione relative all’efficienza economica a quelle almeno altrettanto importanti della protezione della salute pubblica.

Chi ha frequentato i “tavoli” degli incontri tra Ministeri e Regioni sa bene come fossero condotti con la leadership del MEF (Ministero dell’economia e finanza) e la quasi sudditanza del Ministero della Salute. Non era certo una politica fatta per distruggere, ma l’esigenza di contenere il debito pubblico entro il fatidico 3% del Pil, ha preteso sacrifici della sanità maggiori di quanto fosse probabilmente giusto chiedere. Non parlino troppo però oggi alcune parti politiche che chiedevano e operavano dei tagli alla sanità e oggi se la prendono non so con chi altro, dato che ne sono loro i primi responsabili.

L’attuale epidemia di Covid-19 arriva come uno “sberlone” che fa svegliare dal torpore delle conoscenze in epidemiologia e anche in economia sanitaria, economia sanitaria da intendere più come studio dell’ottimizzazione delle risorse che non come strumento di riduzione della spesa. Il chirurgo salva o condanna una vita, l’economista sanitario può contribuire a salvare o condannare molte più vite legate alle speranze di un buon sistema sanitario.

Dovremmo chiederci oggi, dopo più di un mese dall’inizio della epidemia, perché l’AIE, Associazione Italiana di Epidemiologia, non sia mai stata coinvolta non dico nel governo delle misure di contrasto dell’epidemia, ma neppure mai consultata dai decisori, vuoi nazionali vuoi regionali. E con questo non accuso i governi. Invito innanzitutto all’autocritica tutti noi perché non siamo riusciti a far sì che fossimo ritenuti dai decisori necessari e credibili. Forse ci siamo richiusi nelle facili “turis eburnea” delle ricerche, dei registri, dei sistemi informativi, dei convegni e non ci siamo innanzitutto sporcate le mani sul campo, nei servizi, negli assessorati, dove il lavoro non produceva Impact Factor ma buona sanità e salute.

Ora è tempo di cambiar registro, sia per quanto riguarda il nostro star al margine del SSN, sia per quanto riguarda l’assenza di fondi per la ricerca epidemiologica, sia per quanto riguarda il ruolo dell’epidemiologia e dell’economia sanitaria in tutti i livelli di formazione dei medici e del personale sanitario.

Dobbiamo svolgere una funzione di supporto e di critica costruttiva sui provvedimenti che i decisori politici assumono; dobbiamo farlo senza arroganza e senza pensare che dietro le decisioni ci siano chissà quali strategie complottistiche! Spesso dietro decisioni sbagliate c’è solo mancanza di conoscenze epidemiologiche. Non avremo onori in più e probabilmente avremo invece difficoltà ed anche minori chances di “far carriera”, ma se ci crediamo nel nostro lavoro ne ricaveremo la soddisfazione di aver fatto ciò che era necessario fare.

E oggi incominciamo ad impegnarci tutti per capire e suggerire le azioni migliori per contrastare questa grave epidemia, ed i risultati non aspettiamo di pubblicarli tra sei mesi magari su una prestigiosa rivista scientifica, ma facciamoli arrivare là dove oggi si prendono le decisioni!

Commenti

I possibili lasciti positivi del Covid-19

Le questioni sollevate da Cesare attengono in gran parte al tema, annoso e mai risolto, dalle relazioni tra politica e scienza, di cui l’epidemiologia è parte, non protagonista ma importante. Al tempo del Covid-19 è ovvio che la politica riscopra devotamente la scienza, a cui si affida per avere indicazioni precise che supportino decisioni impopolari, ma in tempi normali non è così. E le ragioni per cui AIE non è stata interpellata credo siano banalmente perché i suoi campi di ricerca sono stati nel tempo principalmente l’ambiente e la società, poi l’organizzazione sanitaria, poco le malattie infettive, su cui è indispensabile ora recuperare competenze ed esperienza. Se quando il Sars-CoV-2 ci avrà lasciato la competenza continuerà a essere tenuta in considerazione dai decisori, questo sarà uno dei pochi lasciti positivi. A quel punto entrerà in campo l’altro aspetto sollevato nel blog: la capacità dell’epidemiologia di offrire conoscenze utili ad assumere decisioni, tempestive, comunicate in modo comprensibile anche per i non esperti. Se ci sono delle turris eburnee soddisfatte del loro accademico isolamento, ci sono anche in giro tante realtà che già ora si sporcano le mani e fanno della buona utile epidemiologia. Forse in futuro occorrerà più attenzione ai temi dell’organizzazione e della gestione sanitaria, per sollecitare e indirizzare la discussione sugli aspetti critici che la pandemia ha rivelato, soprattutto nella regione della “sanità migliore”, quella centrata sugli ospedali e affidata in gran parte a strutture private. E forse anche una riflessione al nostro interno e con le Regioni sull’organizzazione dei presidi di epidemiologia: chi e che cosa, dove, collegati come. Anche questo è un discorso annoso, se il Covid-19 riuscirà a farlo ripartire sarà il secondo lascito positivo.

consequential epidemiology

condivido la critica di fondo sugli abitanti della turris eburnea. Quando ho cominciato a lavorare nell'appena costituito Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell'Istituto Superiore di Sanità (sono stato tra i fondatori)ho partecipato con entusiasmo all'attività di formazione di competenze epidemiologiche tra gli operatori e le operatrici di sanità pubblica del livello regionale e locale per dare consistenza alla rete epidemiologica nazionale. Non c'è stato adeguato sostegno sia a livello istituzionale sia a livello accademico.Sarà stata la partecipazione attiva ai fermenti degli anni settanta e la lezione di Oddone, Maccacaro e Basaglia, mi è sembrato da subito necessario configurare la ricerca epidemiologica per progettare e realizzare programmi di sanità pubblica. Allora la critica fu feroce: non è compito degli epidemiologi! Dopo venti anni è venuta la proposta della "Consequiential Epidemiology" da una parte dell'accademia. Un ritardo esiziale.

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