Universalismo ed equità: la fine è davvero prossima?

Non si può passare sotto silenzio il dodicesimo consiglio con cui Walter Ricciardi conclude il suo libro uscito da poco (Walter Ricciardi, La battaglia per la salute, Editori Laterza, 2019, pp. 93-94. Lo riportiamo qui di seguito e siamo consapevoli che due semplici frasi avulse da un contesto possono essere fraintese, ma non vogliamo criticare qui l’amico Walter che stimiamo e di cui conosciamo l’attaccamento al SSN dimostrato anche nei cinque anni di Presidenza dell’Istituto Superiore di Sanità (2014-2019) e nella sua carriera di Professore Ordinario di Igiene alla Cattolica di Roma, nonché nella sua importante attività internazionale.

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Lo riportiamo per chiederci se il suo “pessimismo protettivo” sia realmente giustificato perché in tal caso lo scenario futuro della sanità italiana non sarebbe certo roseo e vedrebbe la fine del sogno della 833, cioè di una sanità universalistica in condizione di reale equità sociale e territoriale, un sogno non del tutto realizzato ma che ancor oggi molti di noi sperano e credono che si possa realizzare.

Walter scrive così: “Se ne ha la possibilità – indipendentemente dalla regione di residenza, ma a maggior ragione se abita in una delle regioni citate nel paragrafo precedente – sarebbe saggio stipulare una assicurazione sanitaria, o aderendo alle offerte che i datori di lavoro fanno ai propri dipendenti e alle loro famiglie, alimentando sistemi di welfare aziendali che sono sempre più numerosi e qualificati, o scegliendone una commerciale adatta alle proprie esigenze. Come abbiamo detto, anche se desidereremmo il contrario, è altamente improbabile che il nostro SSN sia fiscalmente sostenibile; il definanziamento pubblico attuale è certo e, poiché le condizioni psicofisiche degli italiani, per l’allungamento della vita e l’aumento della cronicità, richiederanno prestazioni socio-sanitarie via via più impegnative, sarà sempre più necessario pagarsele privatamente. Meglio essere previdenti che costretti a pagare, e magari poi indebitarsi, per far fronte alle spese sanitarie, o dover perfino rinunciare a curarsi.”

Walter quindi dà quasi per scontato diverse realtà:

  1. che il SSN non sia fiscalmente sostenibile,

  2. che sia certo il definanziamento pubblico,

  3. che l’allungamento della vita e l’aumento cella cronicità rendano i costi sempre più impegnativi,

  4. che quindi le prestazioni sanitarie sarà sempre più necessario pagarsele privatamente,

  5. e allora se non ci si assicura privatamente si rischia di dover perfino rinunciare a curarsi.

Credo che si debba esaminare queste affermazioni distinguendo la diagnosi dalla terapia. 

La diagnosi

Che l’Italia stia vivendo un momento difficile per la sua situazione finanziaria credo sia incontrovertibile. Il debito pubblico è alle stelle, la crisi economica invece che risolversi si sta riproponendo, la situazione politica non sembra capace di creare le necessarie condizioni di fiducia e di stabilità necessarie per una crescita economica. Ma qui non si afferma che il paese non abbia più risorse sufficienti per erogare le cure necessarie, ma solo che queste non potranno più essere erogate interamente in ambito pubblico. Il problema è allora non la scarsità di risorse bensì la ripartizione tra spese private e spesa pubblica.

Non pare che l’attuale governo voglia definanziare la spesa sociale: reddito di cittadinanza, pensioni a quota 100 ecc. sono spese di welfare in più e non in meno, seppur discutibili e di non certo impatto, Se invece la sanità venisse definanziata sarebbe perché si sono fatte altre scelte considerando la salute un obiettivo inferiore ad altri. Non si ipotizza quindi una diminuzione della percentuale di PIL destinato all’assistenza sanitaria, ma solo una diminuzione della quota pubblica e questa è una scelta politica non così inevitabile.

L’allungamento della vita invece, di per sé, crea problemi alla previdenza pensionistica ma non necessariamente alla sanità: se gli anni di vita in più fossero tutti in buona salute la spesa sanitaria non aumenterebbe, Il problema semmai dipende dal rapporto tra la popolazione attiva e la popolazione non attiva; se i lavoratori diminuiscono percentualmente allora potrebbero esserci difficoltà ad assicurare il mantenimento dei non lavoratori. Ma tutto dipenderà anche dalle capacità produttive e infatti se la percentuale dei lavoratori si dimezzasse ma lo sviluppo tecnologico permettesse loro di produrre il doppio, allora il problema non si presenterebbe. Qualcosa del genere è ad esempio accaduto durante la cosiddetta rivoluzione industriale di fine ‘800.

Se si riduce la spesa sanitaria pubblica aumenterà naturalmente la spesa sanitaria privata e quindi si ridurranno i consumi privati non sanitari; questa non sembra però la migliore situazione per creare sviluppo ma potrebbe invece produrre ancor più depressione. Se il definanziamento si motiva per la necessità di ridurre la spesa pubblica sarebbe allora più opportuno ridurre la spesa in quei settori che non riducono direttamente la disponibilità economica della popolazione.

L’aumento della cronicità poi è qualcosa da meglio approfondire: si sta osservando che l’incidenza delle patologie croniche non ha una crescita significativa mentre la prevalenza dipende dalla durata delle patologie stesse. Se dal punto di vista dell’assistenza sociale della disabilità certamente ci saranno costi crescenti, non è appurato che i costi per la attività diagnostica e terapeutica sia ospedaliera che territoriale debba crescere altrettanto. La crescita dei costi dipenderà molto di più dallo sviluppo tecnologico della sanità che offrirà maggiori possibilità di intervento ma di sicuro a costi crescenti.

La terapia

Non credo che Walter consideri il ricorso alle assicurazioni private come la soluzione migliore, mentre c’è chi lo crede rifacendosi ad una impostazione strettamente liberista del problema. Però il suo “pessimismo difensivo” lo porta a considerarla oggi protettiva come la soluzione più opportuna, nonostante tutto. La principale differenza tra una assicurazione privata ed una assicurazione pubblica, come di fatto è il nostro SSN, è che la prima se dà uguale copertura costa uguale per tutti, sia per un ricco che per un povero, e quindi inevitabilmente creerebbe situazioni di non equità. L’assicurazione pubblica invece grava sui singoli proporzionalmente alle loro capacità economiche dato che lo strumento di finanziamento si basa sulla fiscalità generale.

Ragionando sui valori del 2016, la spesa sanitaria pubblica è stata di 118,5 miliardi ed il gettito fiscale globale di 493,5 miliardi di cui 166,3 grazie alla sola Irpef. Se l’Irpef avesse un incremento del 5% si renderebbero disponibili per la sanità 8,3 miliardi in più corrispondenti a poco più di 130 € a testa per ogni italiano. La media chiaramente è solo un calcolo! Ci sarebbe chi non contribuisce, se esente dall’Irpef, e chi pagherebbe anche 5.000 € se pagasse invece un Irpef di 100.000 €. In ogni caso sarebbero per quasi tutti cifre di gran lunga inferiori alle eventuali polizze malattia, il SSN avrebbe un’aggiunta benefica di risorse e sopra tutto non verrebbe messa in crisi l’equità in sanità. Questa ovviamente non è una proposta realistica ma solo un esercizio, un po’ velleitario, fatto solo per quantificare l’impatto che avrebbe il tentativo di aumentare le risorse per la sanità.

Si è parlato molto, forse troppo, di lotta all’illegalità e all’inappropriatezza in sanità ma molto non si è fatto; personalmente ritengo che l’odiosa illegalità debba essere estirpata ma non credo rappresenti una valore economico molto importante, non così l’inappropriatezza e impegnarsi a ridurla non solo produrrebbe un risparmio notevole ma anche un guadagno per la popolazione in tema di salute.

Bando al pessimismo! Occorre lottare per una gestione migliore del nostro SSN

In conclusione invito chi la pensa come Walter e come lui ha molto a cuore il SSN, l’universalismo e l’equità, a non farsi portatore di conclusioni pessimistiche, ma invece a lottare perché una migliore gestione del SSN permetta di conservarne la sostenibilità. L’amichevole consiglio di stipulare una assicurazione privata potrebbe essere sì un consiglio di prudenza a livello personale ma potrebbe diventare simbolicamente la bandiera bianca nella lotta per garantire la sostenibilità del SSN. Non è quindi la mia una critica a Walter ma solo un invito a privilegiare le soluzioni per incrementare l’efficienza più che a consigliare soluzioni di prudenza dando già per scontata la sconfitta del SSN.

 

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