intervento
Epidemiol Prev 2019; 43 (1): 83-91
DOI: https://doi.org/10.19191/EP19.1.A001

Epidemiologia della pertosse e strategie di prevenzione: problemi e prospettive

Epidemiology of pertussis and prevention strategies: problems and perspectives

  • Alberto Donzelli1

  • Paolo Bellavite2

  • Vittorio Demicheli3,4

  1. Consiglio direttivo e Comitato scientifico della Fondazione “Allineare Sanità e Salute”
  2. Dipartimento di medicina, Sezione di patologia generale, Università di Verona
  3. Agenzia per la tutela della salute, Pavia
  4. Cochrane Collaboration – revisioni sistematiche sull’efficacia e sicurezza dei vaccini
Alberto Donzelli -

Riassunto:

La vaccinazione antipertosse ha contribuito molto alla riduzione dell’incidenza della patologia, ma si sta assistendo a un risveglio internazionale della pertosse, anche in gruppi di popolazione altamente vaccinati. Questa ricomparsa sembra attribuibile a: efficacia non ottimale del vaccino; calo piuttosto rapido dei titoli anticorpali protettivi in parte della popolazione e soprattutto loro inadeguatezza nell’impedire infezioni e trasmissione anche da parte di soggetti infetti paucisintomatici; pressione selettiva di una vaccinazione estesa con comparsa di ceppi mutati resistenti; sostanziale impossibilità di ottenere un effetto gregge con i vaccini attuali.
Il presente lavoro analizza lo stato delle conoscenze scientifiche e illustra vari argomenti che possono mettere in discussione una prevenzione basata solo sull’obbligo vaccinale per la fascia pediatrica con vaccino esavalente. Le strategie di sanità pubblica vanno ripensate, considerando anche soluzioni diverse che puntino a contrastare la malattia in modo più mirato e potenzialmente più efficace, evitando danni importanti ai soggetti a maggior rischio. Strategia in sperimentazione è la vaccinazione delle madri in gravidanza, ma si potrebbe considerare anche la sperimentazione di soluzioni che, interferendo molto meno con l’ecologia batterica, mirino solo a evitare danni importanti in soggetti a maggior rischio, senza trascurare iniziative per migliorare i sistemi di sorveglianza, la diagnosi microbiologica e la prevenzione basata sugli stili di vita.

Parole chiave: pertosse, vaccinazione antipertosse, coperture vaccinali, effetto gregge, politiche vaccinali

Abstract:

Pertussis vaccination has made an important contribution to the reduction in incidence of the disease, but internationally pertussis reawakens, even in highly vaccinated population groups. This resurgence seems to be attributable to various reasons: non-optimal efficacy of the vaccine; fairly rapid decay of protective antibody titers in part of the population and above all their inadequacy in preventing infections and transmission of the pathogen also from infected subjects; selective pressure of extensive vaccination with emergence of mutated resistant strains; substantial impossibility of obtaining a herd effect with the vaccines which are available nowadays.
The present work analyses the state of scientific knowledge and illustrates various topics that may challenge a prevention based only on the paediatric vaccine obligation using a hexavalent vaccine. Public health strategies must be rethought, considering also different solutions that aim to fight the disease in a more targeted and potentially more effective way, avoiding major damage to people at greater risk. A currently tested strategy is the vaccination of pregnant mothers, but the experimentation of solutions less interfering with the bacterial ecology could be also considered; these solutions may only aim at avoiding major damage to subgroups at greater risk and should be integrated with initiatives to improve surveillance systems, microbiological diagnosis and lifestyle-based prevention.

Keywords: pertussis, pertussis vaccination, vaccination coverage, herd effect, vaccination policies


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Commenti

L’articolo di Donzelli et al.

L’articolo di Donzelli et al. (da ora indicati come “gli Autori”), pubblicato su E&P con il titolo “Epidemiologia della pertosse e strategie di prevenzione: problemi e prospettive” (1) rischia di fuorviare gravemente il lettore, specialmente laddove tratta della sicurezza dei vaccini contro la pertosse. Nel paragrafo sugli eventi avversi gli Autori citano due studi che suggeriscono un’associazione tra vaccini antipertosse e sviluppo di asma e atopia, omettendo completamente i numerosi studi, tra cui ricordiamo 6 studi di coorte, uno studio caso controllo e una revisione sistematica (solo per citare quelli metodologicamente più robusti) che smentiscono tale associazione (2-9). Proseguendo, troviamo menzione di studi effettuati in Africa che riportano un effetto aspecifico negativo sulla sopravvivenza dei vaccinati con il vaccino DTP a cellula intera rispetto ai bambini non ancora vaccinati. Occorre rilevare che l’analisi verte su di un vaccino la cui costituzione antigenica è molto differente da quella dell’antipertosse acellulare di uso corrente e si riferisce a situazioni epidemiologiche e sociali completamente diverse da quelle dei Paesi sviluppati; inoltre il lavoro su cui in particolare si soffermano gli Autori è stato condotto su 1057 bambini (10), un numero veramente piccolo per uno studio epidemiologico che cerca di confrontare due gruppi di soggetti (vaccinati con DTP e non ancora vaccinati). Ricordiamo infatti che molti studi intrapresi per esaminare potenziali effetti indesiderati dei vaccini in una data popolazione hanno coinvolto da 100.000 sino a diversi milioni di soggetti. Gli Autori menzionano anche una revisione sistematica commissionata dall’OMS che metterebbe in evidenza (sempre in Paesi in via di sviluppo) un tasso di mortalità aumentato nei bambini vaccinati con il DTP, in particolare tra le femmine, ma omettono di riferire come gli estensori della review nella discussione dei risultati abbiano evidenziato l’alto rischio di bias insito negli studi osservazionali presi in esame (11). Nello stesso tempo gli Autori non citano studi effettuati in Paesi sviluppati su popolazioni vaccinate con l’antipertosse acellulare, quale ad esempio lo studio olandese condotto su 6.261.472 di bambini nel periodo 2000-2011, in cui non è stata osservata alcuna differenza di genere riguardo alla mortalità, sicché nelle conclusioni si legge che “I risultati di questo ampio studio sulla popolazione sono rassicuranti per continuare a riporre fiducia nella sicurezza del programma nazionale di vaccinazione” (12). Sempre nel paragrafo sugli eventi avversi, gli Autori affermano che secondo l’Institute of Medicine (oggi National Academy of Medicine) “occorrono ricerche per confrontare gli esiti di salute tra vaccinati e non vaccinati o vaccinati con diverse tempistiche, pur ravvisando problemi etici nell’eseguire studi randomizzati, che esporrebbero ai rischi di mancata vaccinazione”. A sostegno di tale affermazione riportano in bibliografia un documento dell’Institute of Medicine che in realtà afferma esattamente il contrario; infatti, dopo aver discusso approfonditamente vari aspetti relativi alla sicurezza dei programmi vaccinali e alle preoccupazioni degli stakeholders, il documento conclude come segue: “Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani dovrebbe astenersi dall’avviare studi randomizzati controllati del programma vaccinale che confrontano i risultati di salute in bambini totalmente vaccinati con quelli relativi a bambini non vaccinati o vaccinati secondo una schedula vaccinale alternativa” (13).
Ulteriori criticità sono ravvisabili nella parte dell’articolo che tratta della vaccinazione antipertosse in gravidanza. Gli Autori sollevano dubbi sulla sicurezza della procedura, senza tuttavia spiegare che l’osservato lieve aumento del rischio di corioamnionite in alcuni studi è ancora oggetto di discussione e che, come scrivono Kharbanda et al. in un ampio studio di coorte inspiegabilmente omesso nell’articolo, “i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela perché l'entità di questo rischio è risultata piccola, e non abbiamo osservato un aumento del rischio di parto prematuro, una grave sequela di corionamnionite” (14).
Secondo gli Autori il riemergere della pertosse avrebbe tra le sue cause principali l’aumentata circolazione di ceppi di B. pertussis che non esprimono la pertactina, uno degli antigeni contenuti nel vaccino. In realtà gli attuali dati epidemiologici non attribuiscono un peso rilevante ai ceppi pertactina-negativi, come sottolineano i CDC nella loro pagina Web dedicata a tale argomento (15). Gli Autori non dedicano invece il minimo spazio agli studi in corso volti a mettere a punto vaccini migliorativi, ad esempio inattivando geneticamente (anziché chimicamente) la tossina pertossica, tecnologia che sarebbe in grado di produrre una migliore risposta immunitaria (16). A questo proposito, vale la pena di ricordare che il primo vaccino acellulare utilizzato in Italia (per intenderci, quello messo a punto da Rino Rappuoli) si basava proprio sull’inattivazione genetica della tossina pertossica; sfortunatamente all’inizio degli anni 2000 il prodotto è stato ritirato dal mercato per mere ragioni commerciali.
Infine, non può mancare un cenno alla nuova strategia vaccinale proposta dagli Autori, che consiste nel “completare il ciclo di base all’anno di età e non raccomandare di norma richiami antipertosse, lasciando la scelta alla famiglia e al medico curante, dopo attenta valutazione del contesto”. In pratica, una diminuita adesione ai richiami vaccinali produrrebbe un’incremento nella circolazione della B. pertussis cui farebbe seguito un’aumentata frequenza dei booster naturali nella popolazione. Ora, chi ha una formazione anche solo scolastica in Sanità Pubblica sa che le strategie vaccinali devono basarsi su solide evidenze scientifiche: ho molti dubbi sul fatto che la soluzione prospettata risponda a tale requisito. In conclusione, il tema sollevato dagli Autori è di grande rilievo e deve essere affrontato in tutti i suoi aspetti, anche quelli che possono mettere in discussione strategie e programmi di vaccinazione su cui attualmente esiste un generale consenso. Sfortunatamente l’articolo, di cui per ragioni di spazio ho discusso soltanto le maggiori criticità, rappresenta un’occasione mancata per fare un minimo di chiarezza sull’argomento.
Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.
Bibliografia
1. Donzelli A, Bellavite P, Demicheli V. Epidemiologia della pertosse e strategie di prevenzione: problemi e prospettive. Epidemiol Prev 2019; 43 (1):doi: 10.19191/EP19.1.A001
2. Henderson J, North K, Griffiths M. et a. Pertussis vaccination and wheezing illnesses in young children: a prospective cohort study. BMJ 1999;318:1173–1176.
3. DeStefano F, Gu D, Kramarz P. et al Childhood vaccinations and the risk of asthma. Pediatr Infect Dis J 2002;21:498–504.
4. Mullooly J P, Pearson J, Drew L. et al Wheezing, lower respiratory disease and vaccination of full term infants. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11:21–30.
5. Nakajima K, Dharmage SC, Carlin JB et al. Is childhood immunisation associated with atopic disease from age 7 to 32 years? Thorax 2007;62:270-5. Epub 2006 Nov 7.
6. Spycher BD, Silverman M, Egger M et al. Routine vaccination against pertussis and the risk of childhood asthma: a population-based cohort study. Pediatrics 2009;123:944-50.
7. Matheson MC, Haydn Walters E, Burgess JA et al. Childhood immunization and atopic disease into middle-age--a prospective cohort study. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:301-6.
8. Vogt H, Bråbäck L, Kling AM et al. Pertussis immunization in infancy and adolescent asthma medication. Pediatrics. 2014;134:721-8.
9. Grüber C, Nilsson L, Bjorksten B. Do early childhood immunizations influence the development of atopy and do they cause allergic reactions? Pediatr Allergy Immunol 2001;12:296 – 311.
10. Mogensen SW, Andersen A, Rodrigues A, et al. The introduction of Diphtheria-Tetanus-Pertussis and Oral Polio Vaccine among young infants in an urban African community: A Natural Experiment. EBioMedicine 2017;17:192-98.
11. Higgins JP, Soares-Weiser K, Lopez-Lopez JA et al. Association of BCG, DTP, and measles containing vaccines with childhood mortality: systematic review. BMJ 2016;355:i5170.
12. Schurink-van't Klooster TM, Knol MJ, de Melker HE et al. Gender-specific mortality in DTP-IPV- and MMR±MenC-eligible age groups to determine possible sex-differential effects of vaccination: an observational study. BMC Infect Dis. 2015;15:148.
13. Institute of Medicine 2013. The Childhood Immunization Schedule and Safety: Stakeholder Concerns, Scientific Evidence, and Future Studies. Washington, DC:The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/13563.
14. Kharbanda EO, Vazquez-Benitez G, Lipkind HS, et al. Evaluation of the Association of Maternal Pertussis Vaccination With Obstetric Events and Birth Outcomes. JAMA. 2014;312(18):1897–1904.
15. Center for Disease Control and Prevention. Pertactin-Deficient Pertussis Strains https://www.cdc.gov/pertussis/pertactin-neg-strain.html [accesso del 24-04-2019]
16. von König CHW. Acellular pertussis vaccines: where to go to? Lancet Infect Dis. 2018 Jan;18(1):5-6.

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