Codice 048: cosa ne dicono gli epidemiologi

Partecipazione e metodo scientifico devono viaggiare insieme (E&P)

Esenzioni ticket e approccio epidemiologico (E&P)

I flussi sanitari correnti, i codici-esenzione e la prevalenza dei tumori (Vigotti)

Ne sappiamo già abbastanza, adesso occorre prevenire (Terracini)

 


 

Partecipazione e metodo scientifico devono viaggiare insieme

L’epidemiologia scalza, quella fatta da lavoratori e cittadini, è sempre stata di casa sulle pagine di  Epidemiologia&Prevenzione, e l’auto-organizzazione della difesa della salute e dell’ambiente è considerata un valore.

In questi anni in molte realtà italiane il patto di fiducia tra le istituzioni (tecniche e politiche) e la cittadinanza è venuto meno di conseguenza in situazione di crisi ambientale i cittadini cercano di capire da soli quanto accade loro intorno.
Per esempio a Firenze gli abitanti hanno installato una centralina di rilevazione dell’inquinamento atmosferico e pubblicano i dati sulla qualità dell’aria più velocemente dell’ARPA (a gennaio la centralina compirà un anno e ne sentiremo parlare); a Torino, nonostante l’impegno dell’Agenzia per la protezione ambientale, i cittadini raccolgono soldi fra i residenti per finanziare un biomonitoraggio ‘indipendente’ prima dell’avvio del nuovo inceneritore; a Sarroch (CA) la comunità locale ha costituito una bioteca pubblica dove si custodiscono campioni biologici dei cittadini per condurre ricerche finalizzate al controllo degli effetti sulla salute dell’inquinamento ambientale; a Taranto le associazioni ambientaliste fanno pressione perché la ASL fornisca i dati dei codici di esenzione per controllare l’evolversi della diffusione dei casi di tumore senza aspettare i tempi lunghi dei Registri; nella cosiddetta terra dei fuochi la gente ha sentito l’esigenza di costruire via facebook un proprio ‘registro tumori’ fatto di foto e biografie.  La proposta di ricerche epidemiologiche partecipate costituisce una tendenza in crescita, e non solo in Italia.
In Canada ci sono già esperienze di coinvolgimento istituzionalizzato delle comunità nella sorveglianza epidemiologica di alcuni fattori di rischio. Per quanto le statistiche continuino a ricordarci che un terzo degli italiani non è in grado di capire un testo scritto, il livello culturale del Paese è cresciuto, e Internet fa la differenza.  

In questa situazione, dopo aver ribadito il proprio saldo ancoraggio a un ideale di salute pubblica e la necessità del rigoroso rispetto per le regole del metodo scientifico, quello che E&P può e vuole fare è dare in positivo il proprio apporto per mostrare da un punto di vista tecnico che cosa può funzionare e cosa invece può essere fuorviante, quali possono essere i punti di forza e quali invece gli eventuali errori e le debolezze insiti nelle diverse proposte provenienti dal basso.

In questo momento ci sembra utile esplicitare alcuni possibili problemi derivanti dalla recente richiesta di utilizzare a livello nazionale i codici esenzione ticket  (048) come metodo per monitorare i trend dei tumori in zone a forte rischio ambientale.

9 dicembre 2013


Esenzioni ticket e approccio epidemiologico

Negli scorsi mesi l’associazione PeaceLink di Taranto ha raccolto dalle ASL i dati relativi alle persone che usufruiscono dell’esenzione dal pagamento del ticket sanitario per malattia tumorale (codice 048). Lo scopo, confrontare il numero di malati nei diversi rioni della città analizzandolo in funzione della distanza dall’ILVA.

Una iniziativa simile è stata fatta propria dal Movimento 5 Stelle, che ha esteso la raccolta dati anche ad altre “patologie di probabile causa ambientale”.

Lo scopo dichiarato: avere dati “istantanei” e studiarne l’evoluzione temporale come “primo passo per compiere ulteriori indagini più affinate da un punto di vista epidemiologico” (PeaceLink)

Ma è davvero così? Ecco che cosa dicono gli epidemiologi.

1. Come si giustifica l’iniziativa Cinque Stelle e di altre associazioni ambientaliste sull’uso delle “esenzioni ticket” come indicatore della frequenza di una certa malattia?

La molteplicità delle esposizioni ambientali con un possibile effetto sulla salute preoccupa i cittadini e le comunità. Purtroppo, a fronte di tale preoccupazione, la risposta delle istituzioni sanitarie e ambientali è talvolta tardiva e inadeguata. Di fronte a tale debolezza delle istituzioni, il “fai da te” epidemiologico è una tentazione forte per rispondere a problemi che, volenti o nolenti, sono complessi e articolati.

2. Perché il dato epidemiologico delle esenzioni ticket per patologia è distorto?

Si prenda l’esempio di Taranto e dell’iniziativa di PeaceLink. L’associazione tarantina si è posta come obiettivo conoscere il numero di cittadini malati di tumore in un’area (per esempio, il rione Tamburi a Taranto) per paragonarlo a quello di altre aree (per esempio, quartieri di Taranto distanti dall’ILVA). Hanno pensato di farlo raccogliendo dalle ASL i dati sulle esenzioni dal pagamento del ticket sanitario per tumore (codice 048).

In questo modo si pensa di costruire una mappa della malattia. Purtroppo, però, i dati raccolti con le esenzioni da sole non sono attendibili a questo scopo perché restituiscono un quadro non corrispondente alla realtà. Infatti possono fornire dati sottostimati (si conteggiano meno malati di quelli effettivi) perché:

  • l’esenzione non è richiesta da tutti i pazienti con tumore. Infatti una serie di persone (quelle con un basso reddito familiare, chi ha la pensione sociale o la pensione al minimo, con più di 60 anni, e i relativi familiari a carico, i disoccupati registrati nei centri per l’impiego, i cittadini con invalidità civile, di guerra, del lavoro, con cecità, sordomutismo) sono già esenti dal pagamento del ticket. E’ ovvio che costoro non hanno motivo di chiedere l’esenzione per tumore, quindi non appaiono nel conteggio basato sul codice 048.
  • In alcuni casi l’iter per l’ottenimento dell’esenzione 048 potrebbe non iniziare, o essere interrotto, perché il paziente muore prima della richiesta di esenzione. Risultato: si “perdono” dei casi di tumore.

Risulta chiaro dunque che il confronto tra distretti è fortemente distorto dalla sottostima (diversa per ogni distretto) attribuibile alle persone che sono affette dalla patologia, ma che non si registrano per l’esenzione.

Ma lo strumento del ticket può anche fornire dati sovrastimati (si conteggiano più malati di quelli effettivi), perché lo stesso codice di esenzione 048 Tumori è assegnato anche a pazienti con tumori benigni e a comportamento incerto, a tumori ormai in fase di remissione, o a pazienti che devono sostenere terapie sostitutive o di mantenimento. Ossia, persone che non si ammaleranno, che non si sa se si ammaleranno mai, che sono guarite o in via di guarigione.

Queste considerazioni sono state fatte per semplicità per i tumori e il codice 048, ma valgono anche per altre malattie e relativi codici di esenzione.

3. L’indicatore di esenzione per patologia può essere utilizzato per valutare l’andamento delle malattie nel corso del tempo (per dire se i tumori stanno aumentando in un territorio)?

No. E per un motivo molto semplice: quando è stato introdotto il sistema dell’esenzione, nel 1999, non tutti i malati hanno richiesto subito l’esenzione, ma lo hanno fatto gradualmente, nel corso degli anni. Quindi è impossibile, andando a ritroso nel tempo, ricostruire l’andamento reale della diffusione della malattia basandosi su questo strumento.

4. Le esenzioni per patologia riportano un dato di prevalenza, ma la prevalenza è un buon indicatore della velocità di comparsa delle malattie?

No. Per avere questa informazione occorrono i dati di incidenza che indicano quanti NUOVI casi di cancro vengono diagnosticati in un anno, mentre la prevalenza non si riferisce ai nuovi casi, ma scatta una fotografia istantanea (in un momento preciso) e dice quante persone in una popolazione vivono dopo aver avuto una diagnosi di tumore nel corso della vita (che sia stato diagnosticato pochi mesi o molti anni prima fa lo stesso). Per capirci:

i casi incidenti (cioè i nuovi casi di tumore) in un anno in Italia sono 366.000 (circa 1.000 al giorno, stime AIRTUM per il 2013)
mentre
i
casi prevalenti
(cioè le persone in vita che hanno avuto una diagnosi di tumore) oggi in Italia sono 2.800.000 (4,6 % della popolazione; circa una persona su 25)

In effetti la prevalenza dipende dalla incidenza e dalla mortalità e quindi risente maggiormente del peso dei tumori con ottima sopravvivenza rispetto a quello dei tumori a elevata mortalità. E se si riesce a curare meglio le persone con tumore, la loro sopravvivenza, e quindi la prevalenza, a parità di altre condizioni, aumenterà.

Di solito, lo studio epidemiologico di incidenza e mortalità, corredato da adeguato controlli di qualità e dei fattori di distorsione, e non quello della prevalenza è l’approccio scientifico che fornisce informazioni utili per intraprendere ricerche sulla relazione tra una esposizione ambientale e una specifica malattia.

5. Allora i dati sulle esenzioni sono sempre inutili per l’epidemiologia?

I dati sulle esenzioni sono utili in molti casi e per molte malattie, ma solo se integrati in sistemi più complessi, in cui si tenga conto anche di altre informazioni sui cittadini assistiti dal SSN, come i ricoveri ospedalieri, le prescrizioni farmaceutiche, le prestazioni specialistiche. Solo questa osservazione “integrata” (che peraltro è già una realtà in molte regioni italiane) può dare informazioni utili dal punto di vista epidemiologico. Ed è proprio questo il metodo adottato dai Registri tumori, che da anni seguono (“registrano”) l’andamento delle malattie oncologiche in Italia basandosi sull’incrocio di più fonti di dati, tra cui l’anagrafe sanitaria, l’anagrafe comunale, i referti di anatomia patologica, le schede di dimissione ospedaliera, i rapporti con i medici di famiglia, i codici di esenzione (e altri ancora).

6. Che cosa occorre fare per aumentare le conoscenze sullo stato di salute della popolazione in rapporto alle esposizioni ambientali?

Occorre avviare studi epidemiologici sull’effetto delle esposizioni ambientali che partano da ipotesi di lavoro ben strutturate, che si fondino su dati affidabili di esposizione ambientale, che garantiscano la raccolta di dati accurati. Si tratta di un lavoro complesso, per svolgere il quale occorrono capacità tecniche specifiche e professionalità accreditate. In Italia esistono competenze istituzionali in grado di garantire dal punto di vista tecnico la completezza delle rilevazioni sanitarie, le analisi descrittive e analitiche, anche in rapporto alle esposizioni ambientali, e ovviamente, l’interpretazione dei risultati. La crescita, la formazione e lo sviluppo di tali capacità deve essere favorita e potenziata a livello nazionale, insieme alla capacità di dialogo e di relazione con i cittadini e le organizzazioni.

Tutto hanno diritto di raccogliere e analizzare dati
e tutti hanno il dovere di comunicare e confrontarsi
sui metodi che hanno usato.

9 dicembre 2013

 


Lettera

I flussi sanitari correnti, i codici-esenzione e la prevalenza dei tumori

di Mariangela Vigotti
Università di Pisavigotti

Nei mesi passati c’è stata molta discussione sui numeri presentati da Peacelink sui codici di esenzione ticket (048) per patologie tumorali tra i residenti nel comune di Taranto. Discussione in questi giorni ripresa da una iniziativa nazionale del Movimento5Stelle. I dati riportati su Taranto riguardano l’esistenza di 8.916 esenzioni e si legge sul sito dell’Associazione:

«Nel distretto sanitario 3, che comprende i quartieri più vicini all'area industriale (quartiere Tamburi, Paolo VI, Città Vecchia e parte del Borgo), c'è un malato di cancro ogni 18 abitanti. […] Questo significa che se venti persone si riuniscono in una stanza nel quartiere Tamburi almeno una ha un tumore. Nei restanti quartieri, quelli più lontani dalle industrie, c'è un malato di cancro ogni 26».

Certo, l’immagine di una riunione di 20 abitanti in cui almeno 1 ha un tumore è un modo visivamente molto immediato per denunciare una situazione e posso concordare con l’appello all’ordine dei medici (e aggiungerei non solo a loro) «perché venga compiuto un opportuno approfondimento su questi dati in modo da individuare le categorie di persone più esposte». Ma credo di avere un’idea diversa su quale sia «un opportuno approfondimento» da fare, e si tratta di un approfondimento che non può essere fatto sulla base del solo numero di esenzioni.

Dati recenti, anzi recentissimi

Non condivido l’insistenza di Peacelink, fatta propria dal Movimento 5 stelle, nel richiedere «dati istantanei» per «compiere ulteriori indagini» e l’affermazione che «Purtroppo invece conosciamo solo dati vecchi di anni [mentre] i politici di governo ripetono come un mantra che la situazione sta migliorando». Richiedere dati molto recenti ha senso per studiare e comprendere determinati fenomeni, ma non è altrettanto importante in altri casi. Per esempio, con dati giornalieri più recenti sull’inquinamento dell’aria si può verificare se vi sia una riduzione degli effetti acuti (immediati), ma sicuramente per valutare gli effetti a lungo termine dell’inquinamento dell’aria vanno altrettanto bene dati meno recenti, come dimostrano le analisi su ricoveri e decessi contenute nella perizia epidemiologica del processo ILVA che arrivano al 2010 (Mataloni F. et al.) o le ultime analisi sulla mortalità del progetto SENTIERI. In questi caso è molto più utile chiedere che vengano fatte ulteriori indagini partendo da quanto è già emerso piuttosto che ricominciare daccapo, e meglio se le indagini non si limitano all’inquinamento dell’aria o ai soli tumori.

La fonte dei dati

Infine non concordo con la pretesa di chi, riferendosi ai codici dell’esenzione dai ticket, chiede «di non criticare i nostri dati, peraltro di fonte Asl». Che vuol dire? Il fatto che la fonte sia l’ASL non è sufficiente per rendere intoccabili i dati, questi sono e rimangono dati grezzi e sono solo una fonte informativa, peraltro creata per finalità amministrative; se si vuole farne un uso diverso – un uso epidemiologico, in questo caso – quei dati vanno analizzati e letti in modo appropriato.

Si riporta ancora che a Brindisi i codici 048 sono più che raddoppiati dal 1998 al 2008: ma nel dare questa informazione non si può ignorare che i dati del 1998 sono poco attendibili in quanto il flusso elettronico era stato avviato da poco, non era ancora assestato e per questo motivo possono essere sottostimati. E in ogni caso dire che i codici (e, si sottintende, i casi di tumore) sono raddoppiati fa impressione, ma non aiuta molto a capire il perché, il come e il dove della diffusione del fenomeno tumori. Per fare un discorso realmente efficace in favore della salute pubblica, come certamente è quello fatto da Peacelink, occorrono dati solidi.

Meglio sarebbe cercare di ottenere una banca dati integrata

Anziché concentrarsi sui soli dati delle esenzioni, che per mia esperienza non si estraggono in pochi minuti dal sistema e sono poco informativi, si dovrebbe richiedere a gran voce di avere un archivio dati integrato di tutti gli assistiti in cui si integrano le informazioni sui ricoveri, sulle prescrizioni farmaceutiche, sulle esenzioni, sulle visite specialistiche ecc. Questo hanno correttamente fatto a Brescia (Lonati F.et al “La banca dati assistito dell’ASL di Brescia: una metodologia basata su dati correnti per il monitoraggio delle patologie croniche e per la gestione delle risorse”). Questo lavoro dimostra chiaramente l’ approssimazione dell’affermazione riportata sul sito di Peacelink : «la sola esenzione del ticket è sufficiente a definire il NUMERO COMPLESSIVO delle persone in vita affette da una patologia»; nell’articolo su Brescia le esenzioni con codice 048 rilevano solo il 70% dei casi di tumore. La richiesta che viene fatta per Taranto è: «Dobbiamo avere il dato storico del totale dei codici 048 e il dato di mortalità, aggiornato al 2013 e vogliamo mettere in rete ogni mese il totale dei decessi e dei malati». Ma l’uso del solo codice di esenzione 048 o del numero totale dei decessi, ripeto, è di per sé discutibile, mentre una banca dati integrata permetterebbe di seguire sì l’andamento dei vari fenomeni sanitari annualmente, ma anche di avere delle valutazioni complessive con una cadenza pluriennale, perché solo questo consente di capire come intervenire più efficacemente.
Occorre chiarire quale obiettivo si persegue.

La domanda posta da Peacelink è: quante sono oggi le persone ammalate di tumore? Si chiede cioè quale sia la prevalenza dei malati di tumore. «La prevalenza dei pazienti oncologici corrisponde al numero di persone che, nella popolazione generale, hanno precedentemente avuto una diagnosi di tumore» (I numeri del cancro in Italia 2013).
E’ una domanda plausibile, che può aiutarci a prendere coscienza delle dimensioni complessive del problema, ma non è questo l’obiettivo a cui puntare perché la prevalenza non permette di fare inferenze causali, cioè di associare una possibile fonte di rischio al verificarsi di una malattia, non è quindi una misura della “emergenza oncologica" è un indicatore che serve di più in altri ambiti: «La prevalenza è un indicatore molto importante per la programmazione della sanità pubblica, perché permette di stimare la domanda complessiva rivolta al sistema sanitario da parte di pazienti in fasi diverse della storia di malattia (I numeri del cancro in Italia 2013,p.29).

L’ indagine della perizia ha dimostrato che a Taranto oltre ai tumori si verificano anche altre malattie correlabili all’esposizione ambientale. E quindi penso che a Taranto il problema non sia il dimostrare la natura cancerogena di certe sostanze bensì adoperarsi perché quelle sostanze non siano più presenti nell’ambiente, una battaglia che peraltro Peacelink combatte da sempre.
Ma quale è la prevalenza dei tumori in Italia?
L’Associazione Italiana dei Registri Tumori ne I numeri del cancro in Italia 2013 a p. 29 dice che in Italia, considerando i dati di prevalenza al 2006, «vengono stimate circa 2.250.000 persone (che rappresentano oltre il 4% della popolazione residente), che vivono avendo avuto una precedente diagnosi di tumore. Di tali soggetti, quasi 1.000.000 sono di sesso maschile (44%) e circa 1.250.000 sono di sesso femminile (56%)». Quindi il 4% degli italiani cioè 1 su 25 ha avuto una diagnosi di tumore, con valori decrescenti da Nord a Sud (questi sono gli ultimi dati osservati, mentre, a p. 34 dello stesso volume, gli ultimi aggiornamenti dicono che le persone con tumore in italia nel 2013 sono circa 2.800.000 cioè il 4,6% della popolazione).

Ad ogni modo non è detto che una stima, pur attendibile della prevalenza delle persone che hanno un tumore sia maggiore solo nelle aree più vicine alla zona industriale. Lo studio epidemiologico a Taranto ha dimostrato che il rischio di sviluppare malattie associabili all’inquinamento ambientale è maggiore in base alla vicinanza alla zona industriale della residenza al 1998; oggi verosimilmente molte persone sono andate ad abitare lontano da quei quartieri e quindi è possibile che la prevalenza di persone con tumore sia elevata anche in quartieri lontani.

Quando manca la fiducia…
Inoltre capisco che ormai da tempo in molte realtà si sia rotto il patto di fiducia tra le istituzioni (tecniche e politiche) e la cittadinanza, per cui i singoli cittadini cerchino di capire da soli quanto accade, ma questa ricerca deve essere attentamente accompagnata da corretti metodi epidemiologici, altrimenti non si raggiunge l’obiettivo.

Vorrei infine fare alcune considerazioni su quanto accade in questi giorni su questo argomento. Si parla molto di una raccolta di dati sulle esenzioni per patologie oncologiche promossa su tutto il territorio nazionale dal Movimento5 Stelle, spero che questo mio scritto riesca a fare capire che non è questo il modo di avviare indagini epidemiologiche appropriate e che tale raccolta anche se ha un forte effetto mediatico è epidemiologicamente molto debole e può condurre a conclusioni distorte. Sarebbe invece importante creare le banche aggregate dei flussi informativi di dati sanitari e anagrafici e avviare indagini epidemiologiche che mettano in evidenza le emergenze sanitarie non solo tumorali, come lo studio epidemiologico su Taranto ha dimostrato essere possibile.

9 dicembre 2013


Ne sappiamo già abbastanza, adesso occorre prevenire 

di Benedetto Terracini
ex direttore di E&P

benedetto terraciniQuesta polemica sull'uso delle esenzioni ticket in epidemiologia è fuorviante e rischia di essere controproducente. In molte circostanze, Taranto compreso, se ne sa abbastanza sulla epidemiologia dei tumori per stabilire associazioni causa effetto sufficientemente valide per imporre un intervento di prevenzione  Oggi la priorità è prevenire ed è sulla prevenzione che si dovrebbe concentrare l’impegno degli epidemiologi e delle associazioni. Come diceva  Giulio Maccacaro  e come spesso ci ricorda Luigi Mara, la prevenzione comincia con l'impiantistica. Sicuramente è importante  assicurarsi che l’incidenza del cancro (e di altre malattie) venga d’ora in poi monitorata con buoni registri di patologia, che utilizzino anche – se necessario – le esenzioni ticket. Ciò permetterà di valutare, fra molti anni, l’efficacia o meno degli interventi di prevenzione adottati adesso.

Commenti

Ruolo dei caf o patronati con la gestione delle pratiche inps

Soffro dal 2009 ,sono ammalato di varie patologie,ho lavorato in ilva ,in acciaieria n°1 con il passare del tempo sono andato sempre peggiorando senza capire bene il malessere perche' diffuso. Alcune delle mie patologie : Hcv cronico con interferone sospeso per i troppi farmaci che assumo,Neuropatia demilinizzante motoria prevalentemente motoria bilaterale arti inf maggiormente ma ultimamente anche i superiori,Sindrome di MEN.1 ricoverato a Pisa Cisanello dove mi anno diagnosticato varie attenzioni patologiche ,uno dei 2 surreni fuori uso evidenziato 2 forme circolari somilianti a tumore,ne funziona 1 solo evidenziato iperparatiroideo in attesa di ricovero per intervento chirurgico ricovero il 5 maggio,segnalate alcune aorte calcificate o simile,dei micronoduli ai polmoni da tener sotto controllo periodicamente per controllare l'evoluzione e vedere di che natura,spondilosi varie per tutta la colonna vertebrale c2c3c4c5c6c7ecc. ernie cervicali,ernie dorsali ed ernie lombari ,gastrite ulcerosa cronica,intestino e colon compromessi per grave stipsi e conseguenze della zona ancora allo studio,veramente e' tutto ancora allo studio.gg 5 all'ospedale di Careggi per visita specialistica per sindrome di Werner MEN1 centro specializzato ecc. Deambulo ormai col bastone da diverso tempo per evitare di cadere o per alzarmi,Grave dolore con evidenza di macchie al sacro coccige non ancora evidenziata una diagnosi precisa ed io in fase di continuo peggioramento.Diverse sono le visite per i dolori e molti i farmaci che assumo e che sono sempre meno efficaci o si ricorre a super dosi: Lyrica300,Cimbalta60,Nexium 40,Oxicontin/Mscontin/temgesic/Oramorph,Toradol Ritrovil circa 60gocce al giorno al bisogno iniezione o flebo queste quotidianamente per tutto l'arco della giornata,attivita motoria sempre piu' ridotta,vista e udito in cambiamento abbassamento con fischio continu,visita psichiatrica diagnosticato Psicosi Affettiva curato con Abilyfi e dovrei continuare fare un percorso col psicologo,ma ancora non riesco a programmare,cominciano le piccole perdita di memoria .Queste le patologie principali,invalidato la prima volta con un punteggio del 51% e 104 comma 1,richiedo stato di aggravamento attraverso il caf di s.giorgio(TA) cgil che anziche semplificarmi la vita ,me la stravolgono,dopo diversi mesi di richiesta ,mi fa capire che devo andare un giorno che c'e l'impiegato amico suo,il dottore che mi riceve non sapeva per cosa stavo li e per quale domanda? gli spigo il tutto l'aggravamento della malattia gli mostro le nuove patologie ed esami e con disinteresse gli da un'occhiata senza approfondimento perche' la documentazione era ed e' voluminosa,mi programma una visita d'accertamento con lo specialista neurologo e di rimandargli tutta la documentazione alla visita fatta,rimane che mi devono far sapere la data tutto alla presenza di mia moglie la visita che visita medica non ci e' stata me netorno indietro in attesa di comunicazione.Dopo un paio di settimane mi reco al caf a chiedergli notizie della visita e con disprezzo quasi mi comunica che visita col neurologo e' stata tolta senza motivo e che le mie pratiche erano state respinte con motivazione che stavo bene come stavo e se volevo potevo fare ricorso verso l'inps che ruolo ha il Dott. Sordano,l'impiegato sig. Basile e la capo del caf cgil di s.giorgio Jonico Taranto sig. Loredana Presta???mi sembra una pratica inusuale e che ti lascia pensare.Ho denunciato al caf di taranto,ho chiesto aiuto al caf di Pisa dove mi anno solo preso in giro con regolare mandato di assistenza, e con motivazioni banali,Pisa perche' e' dove mi curo solitamente che ormai frequento da un paio di anni.La prossima richiesta che faro' all'inps sara' quella di una sedia a rotelle per essere trasportato e senza assistenza economica la pensione del 74% la chiamo ioma secondo me si arriva al 100% se non muoio prima in questa maniera ho fatto risparmiare soldi allo stato.Mi anno licenziato per malattia e non mi anno concesso nemmeno la disoccupazione ordinaria. Questa e' la mia triste storia.L'associazione del Men 1 se non sbaglio l'ANIMEN mi dice che il codice che dovrei avere per le mie patologie e' lo 048 e lo c03 .Mentre io cerco di sopravvivere mi ritrovo a rinunciare a curarmi perche' la mia esenzione e' sbagliata o da rinnovare ma e' solo un mulino a vento Ora ripongo la mia fiducia a Dio.scusate se sono uscito dall'argomento ma e' tutto collegato.Se c'e qualcuno che puo' aiutarmi a sciogliere la matassa lo ringrazio di cuore,il mio peggioramento mi fa capire molte cose ,i miei dolori ed i tipi di dolore,sicuramente un segnale me lo anno dato e sicuramente la mia vita e' piu' corta degli altri.Di scuse e arrisentirci Felice Guarini!

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