attualita
Epidemiol Prev 2015; 39 (3): 156-157

Registri di patologia, tutto scorre…

Pathology registries, everything flows…

  • Eugenio Paci1

  1. Epidemiologo, Firenze. paci.eugenio@gmail.com

Il lavoro su registri e sorveglianza pubblicato sugli Annali dell’ISS (Rapporti ISTISAN 14/23) e presentato sullo scorso numero di E&P (pp. 77-78) nasce come azione centrale del Piano di prevenzione (DM 04.08.2011) per produrre in 18 mesi un documento che risponda ai bisogni conoscitivi su questo tema di rilievo per la sanità pubblica, che aveva già avuto una sua definizione legislativa nel dicembre 2012.

Come membro della segreteria AIRTUM prima e segretario nazionale poi, ho seguito passo passo fino al 2009 la storia di quell’articolo di Legge che sembrava un punto di arrivo e, invece, è diventato un punto di partenza (vedi una cronistoria su www.registri-tumori.it/cms/?q=RTStoria). Tutto nasce con la Direttiva europea del 1995, che chiamerò per brevità “Privacy”, rapidamente recepita dal Parlamento italiano con la legge del 1996. Il Garante della privacy immediatamente dichiarò che non esisteva alcuna disposizione legislativa che giustificasse l’esistenza dei registri tumori. Ci furono deroghe per permettere di adeguare la legislazione nazionale, ma non vi era alternativa possibile a una legge del Parlamento italiano: ogni altro atto, dai decreti ministeriali alle leggi regionali, era insufficiente. La nostra capacità di farci ascoltare dalla politica, come sappiamo, è scadente, l’insensibilità politica e ministeriale all’epoca fu notevole, la rigidità e l’imballamento del sistema legislativo italiano divennero palesi.

In quegli anni era in corso una proficua, ma fugace, ondata di cambiamento nel Ministero della salute italiano (Direzione generale prevenzione MinSal affidata a Donato Greco), che ancora sorregge alcune valide iniziative di prevenzione in corso in Italia. La questione registri venne affrontata con nuove idee e finanziamenti che permisero alla rete italiana dei registri tumori di accrescerne la qualità e la diffusione, nonostante la vacanza legislativa (che si accompagnò a un sostanziale sforzo di modificare i comportamenti di protezione dei dati, naturalmente azioni insignificanti per il nostro sistema giuridico- amministrativo).

I registri tumori italiani, paradossalmente, si sono rafforzati ed estesi in un regime di prorogatio anche oltre la scadenza della proroga; ma i dati sul cancro in Italia sono stati sempre comunicati alla stampa dal Ministro di turno con giusto rilievo. In questo scenario, che raccontato ai colleghi europei e americani faceva considerare l’Italia un Paese schizofrenico, non si è mai trovata una soluzione alla questione privacy, che entrava e usciva da diversi disegni di legge come una trottola. Per portare a compimento il processo legislativo, la nostra supplica fu accolta dal senatore Marino, all’epoca Presidente della commissione SSN del Senato, dove nel 2008 l’articolo fu approvato all’unanimità. Non arrivò mai alla Camera dei Deputati per la caduta del Governo Prodi.

Con il nuovo Governo Berlusconi, tutto riprese dall’inizio (delizie del bicameralismo perfetto). Poi venne Monti (il Ministro della salute era allora Balduzzi): qualche cortocircuito tra Camera e Senato e finalmente lo sblocco nella legge sull’agenda digitale (dicembre 2012). Nel frattempo alcune Regioni avevano legiferato, come la Regione Toscana nel 2008, ma tutto rimase fermo, poiché gli Uffici privacy regionali non avevano predisposto un regolamento e si apriva il contenzioso tra le stesse e il Ministero (benefici del nuovo Titolo V). A inizio 2012 il regolamento regionale sembrava quasi pronto per la Conferenza Stato-Regioni, ma fu immediatamente bloccato, perché a quel punto doveva essere il Ministero, con suo DPCM, a predisporlo! E allora nacque l’idea degli autori di questo rapporto di costruire il quadro di programmazione dei registri e delle sorveglianze e definire i poteri di coordinamento in un nuovo scenario di razionalità. Tre anni di progetto e siamo arrivati al 2015 e i registri sono ancora senza autorizzazione.

VENTI ANNI. Nessuna istituzione si è tirata indietro dal presentare i dati dei registri tumori italiani, ma nello stesso tempo tutti si sono progressivamente deresponsabilizzati, chiudendo pian piano l’accesso ai sistemi informativi computerizzati, essenziali per produrre dati di qualità tempestivi.

Come riportato nel volume ISTISAN, a livello europeo è in gestazione la nuova direttiva che approfondirà diversi aspetti del controllo, che è al centro della discussione degli epidemiologi europei. Negli altri Paesi europei i sistemi informativi sono stati pragmaticamente adeguati e i registri hanno costruito standard di comportamento di alto livello (per tutti, Norvegia e Olanda). Da qui, quanto di nuovo verrà richiesto da questa nuova direttiva europea non potrà che rendere ancora più manifeste le arretratezze del sistema informativo e le carenze legislative. Negli USA, in due anni il SEER ha raddoppiato la propria copertura della popolazione, rendendo omogenei i comportamenti e le metodologie e fornendo ricchezza di dati clinici. Nel Nord Europa i registri hanno sviluppato grandi potenzialità di valutazione della pratica clinica a cui sono interessati i sistemi di prevenzione e la sanità pubblica, come i produttori di farmaci.

VENTI ANNI DOPO. Il progetto registri e sorveglianza fornisce in 2 volumi una fotografia dell’esistente, è «un tentativo di disegnare un’architettura di fonti informative come base di partenza per scelte di regolazione ». Davvero si pensa che il tempo sia una variabile indipendente e che si possa accettare che la distribuzione della governance tra inistero, Agenzie e Regioni sia una questione per la cui decisione si possono attendere ancora altri anni, di fronte a un tema di sanità pubblica che non è, come pare oggi, una mera questione di divisione del potere tra organismi regolatori? Quale perdita di competenze produrrà un atteggiamento che taglia le gambe a quei registri che funzionano e sono un’eccellenza a livello internazionale?

Non si va molto in là nella questione se non si è in grado di far propria la spinta alla conoscenza e alla trasparenza della sanità pubblica, che viene dai cittadini in molte occasioni, dagli operatori in altre. L’interesse degli operatori c’è sicuramente per gli aspetti oncologici (ipotesi di una rete oncologica territoriale o dell’occorrenza dei tumori rari o nei bambini), per le questioni cardiovascolari (discussioni a seguito del Progetto ESITI), ma anche da gruppi di cittadini per argomenti come il diabete o l’utilizzo di nuovi farmaci.

In questa panoramica non si sente eco del bisogno di conoscenza, innovazione e partecipazione che ogni iniziativa di sorveglianza e registrazione deve avere in sanità pubblica. Eppure, la storia della richiesta dei registri tumori da parte delle popolazioni della Terra dei fuochi, ripresa da La Repubblica con Roberto Saviano, testimonia quanto sia necessario tenerne conto. Oggi la sanità pubblica non può essere costruita in casa, dalle burocrazie, pena il ritrovarsi con i registri fatti con il modulo 048. Solo una struttura multidisciplinare a reale contatto con la pratica clinica e con le istanze di partecipazione, nonché con elevata capacità comunicativa con la popolazione, può intervenire e portare in luce la forza che deriva dal metodo scientifico rispetto alle intuizioni emotive, opportunisticamente raccolte dalla politica e da operatori incompetenti. La sanità pubblica deve operare non per aggiustare i diversi piccoli poteri burocratici, ma per elevare qualità e risposta ai bisogni conoscitivi e promuovere l’adesione a standard metodologici internazionali. Oggi stiamo avviando una riflessione sul ruolo e i compiti dell’epidemiologia nel sistema sanitario nazionale. Considerando che si discute di ciò per la definizione dei LEA, speriamo che tale discussione serva anche per considerare il significato della valutazione dell’impatto della sanità pubblica per una popolazione. Chiunque abbia letto le classifiche per i LEA, recentemente pubblicati e di cui qualche Regione si è fatta vanto, non può che rimanere stupefatto da quanto essi non rappresentino i bisogni di sanità pubblica delle popolazioni e dei cittadini, sia sani sia malati, né rappresentino le pratiche dei servizi sanitari. Soddisfano praticamente solo il bisogno mediatico.

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