attualita
Epidemiol Prev 2013; 37 (6): 363-366

La sopravvivenza dei bambini con tumore in Europa: qualcosa si deve fare

Childhood cancer survival: action is needed

  • Gemma Gatta1

  • Laura Botta1

  1. SS di epidemiologia valutativa, Fondazione IRCCS Istituto nazionale dei tumori, Milano

Il 5 dicembre, la rivista Lancet Oncology ha pubblicato i nuovi risultati dell’analisi di EUROCARE-5 sulla sopravvivenza dei tumori infantili.1 Lo stesso giorno il Gruppo dei parlamentari europei contro il cancro (MAC) ha ospitato presso il Parlamento europeo la tavola rotonda Key determinants of Inequalities in cancer Survival across Europe per presentare i risultati di EUROCARE-5.

 

ANTEFATTO

I tumori infantili sono tumori rari, ma, diversamente da quanto avviene per la maggior parte dei tumori rari, le neoplasie che insorgono nel bambino sono per lo più curabili. Per lo stesso motivo, la sopravvivenza dei tumori infantili è migliore di quella rilevata per l’adulto: per i tumori diagnosticati nel periodo 1995-2002, la prognosi a 5 anni dalla diagnosi era dell’81% per la fascia d’età 0-14 anni, mentre per gli adulti si fermava al 56%.1

I bambini per ragioni diverse sono più sensibili alle terapie sistemiche, ma va anche detto che il successo dell’oncologia pediatrica fu ed è dovuto all’incredibile collaborazione internazionale tra i centri di diversi Paesi europei e alla creazione di network sia nazionali sia internazionali. Una metodologia da tenere presente nell’ambito dei tumori dell’adulto e dei tumori rari.

In quanto a EUROCARE, va detto che di volta in volta questo progetto riesce a includere un numero sempre maggiore di registri tumori. Con questa edizione la popolazione infantile coperta è di quasi 60 milioni, ben il 77% della popolazione infantile europea. Il merito questa volta è senz’altro della partecipazione entusiasta dei registri dell’Europa dell’Est. Sono tornate a collaborare Estonia e Slovacchia e si sono aggiunte Ungheria, Lituania, Lettonia e Bulgaria. La Polonia contribuisce dall’inizio del progetto, ma il numero dei registri partecipanti è aumentato.

Lo studio precedente mostrava notevoli differenze di sopravvivenza, al Nord l’outcome era quasi sempre migliore, mentre all’Est era modesto: nel periodo 1995-2002, tra i Paesi la sopravvivenza a 5 anni variava dal 75% all’86%.1

Con questa nuova serie di dati volevamo verificare se le disuguaglianze in termini di sopravvivenza venivano confermate e misurare i miglioramenti nel tempo della sopravvivenza per tumore infantile.

 

I RISULTATI NEL PERIODO 1999-2007

Si sono analizzati poco più di 60.000 casi (<15 anni di età) da 74 registri tumori di popolazione di 29 Paesi europei. Sono stati descritti i principali tumori raggruppati secondo la Classificazione internazionale dei tumori infantili (ICCC). In ogni tabella o figura la sopravvivenza del pool dei registri europei partecipanti è stata aggiustata per il peso dei singoli Paesi in Europa. Questo perché poco più del 50% dei casi proveniva dai registri nazionali francese, tedesco e del Regno Unito. Si assumeva così che i registri con copertura parziale fossero rappresentativi del proprio Paese. Tale assunzione è ragionevole, dato che la cura di questi tumori è di solito centralizzata e che i registri erano ben distribuiti sul territorio nazionale.

I miglioramenti della sopravvivenza venivano analizzati con il metodo di periodo per assicurare una stima della sopravvivenza a 5 anni anche dei bambini con diagnosi nel 2007 (senza un follow-up di 5 anni). Per i confronti geografici e di periodo, le sopravvivenze sono aggiustate per età, visto che la composizione per età dei singoli Paesi può essere diversa e che la prognosi per età dei tumori infantili è differente.

Per studiare l’evoluzione temporale e contemporaneamente geografica della sopravvivenza, i Paesi sono stati accorpati in 5 aree:

  • Nord Europa;
  • Est Europa;
  • Centro Europa;
  • Sud Europa;
  • Regno Unito e Irlanda.

Per una descrizione più precisa dei metodi e dei casi, invitiamo il lettore a far riferimento all’articolo.1

La sopravvivenza dei piccoli europei

Con la vasta copertura dichiarata, possiamo dire che in Europa il 78% dei bambini con tumore maligno diagnosticato tra il 2000 e il 2007 sopravvive a cinque anni dalla diagnosi (tabella 1). La sopravvivenza a 5 anni è molto buona per quasi tutti i tumori emolinfopoietici, che sono poco meno della metà di tutti i tumori maligni infantili (86% per le leucemie linfatiche acute, 84% per i linfomi non Hodgkin, 90% per il linfoma di Burkitt e 95% per il linfoma di Hodgkin). Solo la leucemia mieloide acuta ha una prognosi più bassa (63%).

Circa il 20% dei bambini con cancro ha una localizzazione al sistema nervoso centrale (SNC). Per tali tumori la sopravvivenza a 5 anni è bassa (58%). Questo è un gruppo eterogeneo di neoplasie, infatti la sopravvivenza è lievemente superiore per l’astrocitoma (62%) e l’ependimoma (63%), ma più bassa per i tumori embrionali (57%). Ottima è la sopravvivenza degli astrocitomi pilocitici (91%), che sono il 54% di tutti gli astrocitomi. Essi, a causa del loro comportamento di incerta malignità, non vengono inclusi nelle analisi dei tumori maligni. Se venissero inclusi nelle analisi, il gruppo degli astrocitomi avrebbe una sopravvivenza a 5 anni del 77% e il sistema nervoso centrale del 66%.

La sopravvivenza a 5 anni per il retinoblastoma è molto buona (96%), così come per il nefroblastoma (89%). Più basse sono le prognosi degli altri tumori solidi: per il neuroblastoma è il 71%, per l’osteosarcoma il 69% e per il rabdomiosarcoma e il sarcoma di Ewing è circa il 68%.

Progressi

La sopravvivenza a 5 anni per tutti i tumori insieme aumenta (tabella e1 on-line). Mediamente nel 1999-2007 la riduzione della mortalità è del 3% l’anno e il decremento è presente, seppur in misura diversa, in tutte le aree europee. Aumenti significativi si osservavano anche per la leucemia linfoblastica (ALL), quella mieloide (AML) e il linfoma non Hodgkin (LNH). La riduzione media della mortalità è addirittura del 6% l’anno per ALL e LNH, e del 4% per AML. Per tutti gli altri tumori non si osservano più i miglioramenti delle decadi passate.

ALL per Paese

Non in tutti i Paesi la sopravvivenza a 5 anni è la stessa: per esempio la variabilità per ALL, che riguarda circa un terzo della popolazione infantile con cancro, è molto ampia (figura 1). La sopravvivenza europea, pesata per Paese e aggiustata per età e genere, è dell’86%. Tuttavia, diversi Paesi come la Bulgaria, i Paesi baltici e la Slovacchia non raggiungono l’80%.

Variabilità geografica per area

Per l’insieme di tutti i tumori la sopravvivenza a 5 anni dei bambini ai quali è stato diagnosticato un tumore nel 2005-2007 varia tra l’81-82% dei Paesi del Nord, Centro e Sud Europa e il 70% dell’Europa dell’Est. La sopravvivenza a 5 anni migliora di più nei Paesi dell’Est, infatti aumenta dal 65% (1999-2001) al 70% (2005-2007), e per la ALL dal 70% all’80%.1

 

CONCLUSIONI E AZIONI DA INTRAPRENDERE

Che cosa aggiunge la nuova analisi di EUROCARE sui tumori infantili? Ci informa che stiamo assistendo ancora a un miglioramento della sopravvivenza evidente per l’insieme di tutti i tumori, ALL, AML e LNH; che per i Paesi dell’Est i progressi sono più rilevanti. Tuttavia, persiste quanto veniva già osservato in precedenza, cioè che non in tutti i Paesi l’accesso alle cure è garantito, dunque si conferma la disuguaglianza più evidente per i Paesi dell’Est. Come epidemiologi e ricercatori coinvolti da diversi anni in questo studio rimane la frustrazione di non essere riusciti a incidere sulla realtà di questi Paesi. Ciononostante, la partecipazione dei registri dell’Est europeo allo studio questa volta è stata eccezionale e molti di essi sono stati coinvolti nella scrittura e discussione dei propri risultati. Interrogati sulle possibili ragioni di un tale scenario, hanno discusso i risultati di queste analisi con i clinici delle pediatrie oncologiche.

Queste le considerazioni emerse. La prima è la mancanza di risorse: questi Paesi hanno un prodotto interno lordo più basso degli altri Paesi europei.2 I farmaci non sono disponibili oppure la disponibilità del farmaco si interrompe prima della fine del trattamento.3 Gli ospedali dedicati al trattamento di questi bambini non hanno un numero di letti sufficiente o non sono disponibili le dovute risorse per curare tutti i casi afferenti al centro destinato alle cure,4 e il gruppo multidisciplinare, che dovrebbe caratterizzare le oncologie per queste patologie, non è sempre è ritardato da una diagnosi non tempestiva.6 Il paziente talvolta muore per la tossicità del trattamento, perché mancano i mezzi per misurare la concentrazione serica del farmaco.3

La collega del registro della Bulgaria denunciava anche la riduzione del numero di pediatri durante il periodo 2000-20077 e soprattutto la mancanza di un piano nazionale per il cancro.8 La collega estone commentava con ottimismo il fatto che il suo Paese si stava dotando di sofisticate cure pediatriche che includevano il trapianto allogenico di midollo, disponibile dal 2005. Inoltre, tra la pediatria oncologica estone e la Società di ematologia e oncologia pediatrica dei Paesi Nordici (NOPHO) era in atto da alcuni anni una collaborazione che aveva portato all’adozione dei protocolli NOPHO per le leucemie linfatiche e mieloidi.

Tra i Paesi dell’Est, la Polonia ha la sopravvivenza migliore, nonostante i tagli finanziari al piano oncologico introdotti nel periodo dello studio9 EUROCARE-5 (2000-2007). Il piano oncologico nazionale polacco include un capitolo sui tumori infantili e l’oncologia pediatrica polacca insieme alla Società di oncologia pediatrica europea (SIOPE) si era fatta promotrice del rapporto su Standard europei per la cura di bambini affetti da tumore.10

Sempre nell’ambito dei Paesi dell’Est, anche per l’Ungheria si osservano sopravvivenze relativamente buone. Qui il sistema sanitario assicura la gratuità per i farmaci ai bambini trattati secondo gli standard delle linee guida della Società di pediatria oncologica ungherese (HPOG). Si sono individuate soluzioni per ridurre i tempi di attesa per la diagnosi e il trattamento. Inoltre la HPOG esamina regolarmente i protocolli di trattamento internazionali sull’efficacia, la sicurezza e l’adeguatezza alla situazione nazionale e stabilisce standard per le terapie di supporto e per l’aggiornamento degli specialisti (medici e infermieri) coinvolti nel processo.11,12 L’esperienza ungherese dovrebbe essere considerata come possibile modello per Paesi con caratteristiche economiche e strutturali simili.

Va anche detto che, essendo i tumori infantili eventi rari, Paesi piccoli come i Paesi Baltici, per i quali ci si attende non più di 10 casi all’anno di ALL o tumori del sistema nervoso centrale, potrebbero avere difficoltà a sviluppare un’adeguata competenza clinica e disporre delle strutture e dell’organizzazione appropriata. E poiché per i tumori infantili viene indicata la centralizzazione del trattamento in ospedali specializzati con volume definito, questo potrà essere possibile solo attraverso una collaborazione formalizzata tra Paesi e/o tra centri.13 Un’ulteriore soluzione potrebbe essere il trattamento del piccolo paziente in un istituto extranazionale; a questo proposito un buon utilizzo della Direttiva europea sulle cure transfrontaliere diventa per questi casi decisiva.14

In conclusione, le disuguaglianze di sopravvivenza dei bambini europei con cancro dovrebbero essere un’importante priorità sanitaria in campo oncologico.

Cosa occorre fare per ridurre queste differenze?

* Avviare i cosiddetti twinning programme.15-18 Essi consistono nel gemellaggio di due istituti appartenenti uno a un Paese con buon outcome e l’altro a un Paese con modesti risultati. Questi programmi si sono dimostrati efficaci nel migliorare la sopravvivenza in breve tempo quando le istituzioni decidevano per un impegno a lungo termine locale e preciso.

* Implementare la direttiva europea sul cross border health care,14 soprattutto per i Paesi con una popolazione piccola e/o con poche risorse e infrastrutture per curare queste malattie rare.

* Sostenere la ricerca in sanità pubblica, basata su dati di popolazione, vale a dire con la raccolta di informazioni cliniche specifiche, non raccolte di routine dai registri tumori. Si tratta dei cosiddetti studi di alta risoluzione19 che per i tumori degli adulti si sono dimostrati utili a spiegare le differenze, orientare le scelte sanitarie e porre rimedio alle disuguaglianze.

* Incoraggiare la registrazione dei tumori infantili a livello di popolazione e migliorare la qualità della registrazione. I registri stanno attraversando un periodo difficile non solo per la crisi economica che riduce i budget, ma anche per la legislazione sulla privacy che ha complicato l’accesso alle fonti di registrazione tanto da peggiorare la qualità dell’informazione e indebolire gli studi comparativi.20

Gli ultimi due punti sono fondamentali più per la sorveglianza del fenomeno che per intervenire sulle disuguaglianze.

Un altro risultato di rilievo dello studio EUROCARE sui tumori infantili è la constatazione dell’arresto del miglioramento di sopravvivenza per diversi tumori (linfoma di Hodgkin, tumori del sistema nervoso centrale, neuroblastoma, sarcoma di Ewing, osteosarcoma). L’ottimizzazione dei trattamenti ha raggiunto il suo limite. Questo era già stato dichiarato dall’oncologia pediatrica internazionale.21 A tale proposito nuove metodologie di ricerca sono necessarie per ottenere ulteriori progressi. E’ nei confronti dei pazienti cosiddetti ad alto rischio, cioè affetti da tumori che non rispondono ai protocolli standard, che la ricerca sta investendo. Si tratta di definire sottogruppi omogenei di pazienti: ciò vuol dire studiare numeri sempre più piccoli di soggetti e applicare metodologie statistiche alternative. Saranno necessarie collaborazioni internazionali più larghe per raggiungere un numero di casi adeguato da includere nei nuovi studi clinici.

Infine con un’incidenza alta come quella europea, che è aumentata considerevolmente negli anni Ottanta e Novanta, e una sopravvivenza buona e in aumento, la prevalenza di adulti che hanno avuto un tumore in età pediatrica andrà aumentando. Questa popolazione soffrirà forse degli esiti dei trattamenti, inclusa l’insorgenza di un secondo tumore, e necessiterà di un efficace follow-up clinico.

Per questo EUROCARE, nel documento conclusivo sull’iniziativa al Parlamento europeo, dichiarava che non va dimenticato che, al di là degli investimenti per favorire la diagnosi precoce e rendere accessibile a tutti trattamenti efficaci, rimangono cruciali le attività di prevenzione primaria.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Gatta G, Botta L, Rossi S et al. Childhood cancer survival in Europe 1999-2007: results of EUROCARE-5 - a population-based study. Lancet Oncol 2014;15(1):5-47.
  2. The World bank. GDP per capita (Current US$). Disponibile all’indirizzo: http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD/countries (Ultimo accesso: 19.08.2013).
  3. Sullivan R, Kowalczyk JR, Agarwal B et al. New policies to address the global burden of childhood cancers. Lancet Oncol 2013;14(3):e125-35.
  4. Ribeiro RC, Steliarova-Foucher E, Magrath I et al. Baseline status of paediatric oncology care in ten low-income or mid-income countries receiving My Child Matters support: a descriptive study. Lancet Oncol 2008;9(8):721-9.
  5. Pritchard-Jones K, Pieters R, Reaman GH et al. Sustaining innovation and improvement in the treatment of childhood cancer: lessons from high-income countries. Lancet Oncol 2013;14(3):e95-103.
  6. SIOPE. Standards of Care for Children with Cancer. Disponibile all’indirizzo: http://www.siope.eu/european-research-and-standards/standards-of-care-in...
  7. van Esso D, del Torso S, Hadjipanayis A et al. Paediatric primary care in Europe: variation between countries. Arch Dis Child 2010;95(10):791-5.
  8. Gorgojo L, Harris M, Garcia-Lopez E; National Institute of Public Health of the Republic of Slovenia. National Cancer Control Programmes: Analysis of Primary Data from Questionnaires. Disponibile all’indirizzo: http://www.epaac.eu/from_heidi_wiki/Final_Report_on_National_Cancer_Cont...
  9. Ministry of Health. Polish health care system - in brief. Disponibile all’indirizzo: http://www.mz.gov.pl/wwwmzold/index?mr=m0&ms=&ml=en&mi=535&mx=6&ma=239
  10. Kowalczyk JR, Samardakiewicz M, Fitzgerald E et al. Towards reducing inequalities: European Standards of Care for Children with Cancer. Eur J Cancer 2013. pii: S0959-8049(13)00999-4. doi: 1016/j.ejca.2013.11.004.
  11. Kovàcs G, Müller J, Borgulya G, Koôs R, Hungarian Paediatric Oncology Group. Treatment results of childhood Hodgkin’s lymphoma in Hungary. Magy Onkol 2001;45(5):397-401.
  12. Schuler D. Systemizing childhood cancer care in Hungary: twentyfive years of progress. Med Pediatr Oncol 1999;32(1):68-70.
  13. Knops RR, van Dalen EC, Mulder RL et al. The volume effect in paediatric oncology: a systematic review. Ann Oncol 2013;24(7):1749-53.
  14. European Directive on the application of patients’ rights in crossborder healthcare. Official journal of the European Union n.54; 04.04.2011; pp. 45-65. Disponibile all’indirizzo: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:FULL...
  15. Howard SC, Pedrosa M, Lins M et al. Establishment of a pediatric oncology program and outcomes of childhood acute lymphoblastic leukemia in a resource-poor area. JAMA 2004;291(20):2471-5.
  16. Antillon F, Baez FL, Barr R et al. AMOR: a proposed cooperative effort to improve outcomes of childhood cancer in Central America. Pediatr Blood Cancer 2005;45(2):107-10.
  17. Bonilla M, Moreno N, Marina N et al. Acute lymphoblastic leukemia in a developing country: preliminary results of a nonrandomized clinical trial in El Salvador. J Pediatr Hematol Oncol 2000;22(6):495-501.
  18. Masera G, Baez F, Biondi A et al. North-South twinning in paediatric haemato-oncology: the La Mascota programme, Nicaragua. Lancet 1998;352(9144):1923-6.
  19. Berrino F, Verdecchia A, Lutz JM, Lombardo C, Micheli A, Capocaccia R; EUROCARE Working Group. Comparative cancer survival information in Europe. Eur J Cancer 2009;45(6):901-8.
  20. Andersen MR, Storm HH; Eurocourse Work Package 2 Group. Cancer registration, public health and the reform of the European data protection framework: Abandoning or improving European public health research? Eur J Cancer 2013. pii: S0959-8049(13)00845-9.
  21. Pritchard-Jones K, Pieters R, Reaman GH et al. Sustaining innovation and improvement in the treatment of childhood cancer: lessons from high-income countries. Lancet Oncol 2013;14(3):e95-103.

Inserisci il tuo commento

L'indirizzo mail è privato e non verrà mostrato pubblicamente.
CAPTCHA
Riporta le lettere mostrate nel riquadro senza spazi. Non c'è differenza tra maiuscole e minuscole.
B
D
E
P
a
Non inserire spazi. E' indifferente l'uso del maiuscolo/minuscolo