articolo scientifico
Epidemiol Prev 2016; 40 (1): 51-57
DOI: https://doi.org/10.19191/EP16.1.P051.014

Valutazione di un intervento di sanità pubblica: somministrazione diretta del trattamento con Clopidogrel nell’infarto miocardico acuto

Evaluation of a public health programme: direct Clopidogrel administration by cardiology units in acute myocardial infarction

  • Anna Giulia Pedrazzoli1

  • Daniela Malnis2

  • Sarah Cattaneo3

  • Gianni Rovelli4

  • Stefano De Servi5

  • Silvio Klugman6

  • Maurizio Marzegalli7

  • Antonio Russo1

  1. Osservatorio epidemiologico e registri specializzati, ASL Milano1, Magenta (MI)
  2. Assistenza specialistica, ASL Milano1, Magenta (MI)
  3. Assistenza farmaceutica, ASL Milano1, Magenta (MI)
  4. Unità operative di cardiologia, AO Salvini, Garbagnate Milanese (MI)
  5. Unità operative di cardiologia, AO Ospedale Civile di Legnano (MI)
  6. Unità operative di cardiologia, AO Niguarda Ca’ Granda, Milano
  7. Unità operative di cardiologia, AO Ospedale San Carlo Borromeo, Milano
Antonio Giampiero Russo -

Cosa si sapeva già

  • Numerosi studi hanno mostrato l’esistenza di una stretta associazione tra sospensione prematura della terapia antiaggregante in soggetti sottoposti a procedura di stent successiva a infarto miocardico e prognosi sfavorevole.
  • Il problema relativo all’interruzione anticipata del trattamento può essere eliminato mediante un’azione terapeutica personalizzata e sorvegliata.

Cosa si aggiunge di nuovo

  • Lo sviluppo di interventi che aumentano la presa in carico ospedaliera dei pazienti dopo infarto miocardico, che prevedono anche l’erogazione diretta dei farmaci antiaggreganti, aumenta l’adesione al farmaco e riduce significativamente il rischio di eventi avversi cardiovascolari successivi all’impianto di stent.

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Riassunto:

OBIETTIVi: valutare i benefici apportati dalla somministrazione, in pazienti sottoposti a impianto di stent, di pacchetti di terapia personalizzati, dispensati direttamente da unità operative di cardiologia, a confronto con la pratica clinica corrente.
DISEGNO: studio clinico di confronto in aperto controllato non randomizzato multicentrico, che confronta i pazienti sottoposti a inserzione di stent, afferenti a un gruppo di ospedali in cui è stata introdotta la somministrazione controllata di Clopidogrel da parte del reparto vs. un gruppo di ospedali che seguono la pratica corrente (prescrizione su ricetta rossa del medico di medicina generale).
SETTING E PARTECIPANTI: adottano il nuovo protocollo gli ospedali di Magenta, Legnano e Rho (afferenti alla ASL Milano 1), con 477 pazienti reclutati; il gruppo di controllo è rappresentato dagli ospedali Niguarda e San Carlo (afferenti alla ASL Milano), con 307 pazienti reclutati. Sono inclusi soggetti di età superiore a 40 anni, sottoposti a intervento di angioplastica con stent medicato tra il 01.01.2010 e il 31.03.2011, seguiti per un anno.
PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: nuovi eventi coronarici, interventi di stent o bypass successivi al primo, morte entro un anno dalla dimissione.
RISULTATI
: le differenze tra i due gruppi sono significative in relazione agli eventi coronarici negli strati di diagnosi alla dimissione più gravi: lo hazard ratio (HR) per il gruppo di controllo nei pazienti con STEMI (ST elevation myocardial infarction) è pari a 3,32 (IC95% 1,67-6,62), lo HR per pazienti con NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction) è 2,44 (IC95% 1,07-5,57). L’adesione a un anno è dell’80% nel gruppo trattato vs. 70% nel gruppo di controllo (p-value <0,01).
CONCLUSIONI: l’applicazione del piano terapeutico, governato dalle cardiologie interventistiche, aumenta l’adesione al trattamento antiaggregante e riduce il rischio di eventi cardiovascolari successivi al posizionamento dello stent. Risulta fondamentale, dunque, un efficiente sistema di governo della fase post-acuta della malattia: la risposta migliore è rappresentata da modelli di integrazione ospedale-territorio che assicurano la presa in carico del paziente.

Parole chiave: eventi coronarici, Clopidogrel, antiaggreganti, outcome cardiovascolare composito

Abstract:

OBJECTIVES: to compare the benefit of a personalised outpatient therapy prescribed upon discharge by the cardiology unit to the patients undergoing a percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent or bare-metal stent vs. the usual practice.
DESIGN: controlled, multicentre, non-randomized study that enrolled patients who underwent coronary stent implantation and treated in the year after stent implantation with two protocols: the treatment group received Clopidogrel directly from the cardiology unit at each monitoring visit; the control group received a prescription for outpatient treatment through the standard retail pharmacy channel.
SETTING AND PARTICIPANTS: the recruited centres adopting the new treatment protocol are Magenta, Legnano, and Rho (ASL Milano1, Magenta – Lombardy Region, Northern Italy), with 477 patients included; the recruited centres following for the standard protocol are Niguarda and San Carlo (ASL Milano), with 307 patients included. We identified all patients aged ≥40 years, discharged after coronary stent implantation between January 1st, 2010 and March 31st, 2011, and followed for 1 year.
MAIN OUTCOME MEASURES: all coronary events, second coronary interventions or deaths in the year after hospital discharge.
RESULTS: we found differences between the two treatments in relation with coronary events: hazard ratio (HR) for the control group in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) is 3.32 (95%CI 1.67- 6.62), HR in patients with Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) is 2.44 (95%CI 1.07-5.57). The compliance at 1 year is 80% in the treated group vs. 70% in the control group, respectively (p-value <0.01).
CONCLUSIONS: the application of the therapeutic plan, governed by the interventional cardiology, increases treatment adherence and reduces the risk of cardiovascular events subsequent to the insertion of a stent. It is crucial, therefore, to improve the adherence to dual antiplatelet therapy by using high levels of integration between inpatient and outpatient care to reduce adverse health outcomes during post-surgery phase and to ensure the taking in charge of the patient.

Keywords: coronary events, Clopidogrel, antiplatelet, cardiovascular composite outcome


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