articolo scientifico
Epidemiol Prev 2009; 33 (6): 227-232

La sindrome metabolica nella Regione Marche: studio di prevalenza tra gli agenti del corpo forestale dello stato

Prevalence of metabolic syndrome among forestry department agents in the Marche Region (Italy)

  • Alfredo Copertaro1

  1. Medico competente, Corpo forestale dello Stato, Regione Marche - Servizio del medico competente, Azienda sanitaria unica regionale zona territoriale 7, Ancona
Alfredo Copertaro - Servizio del medico competente, Azienda sanitaria unica regionale (ASUR) zona territoriale 7, Ospedale di Loreto, via S. Francesco 1, 60025 Loreto (AN) -

Cosa si sapeva già

La sindrome metabolica (SM) rappresenta una condizione patologica associata a un maggior rischio di sviluppare diabete tipo 2 e malattie cardiovascolari.
La possibilità di identificare soggetti con sindrome metabolica ha notevole importanza pratica per la prevenzione degli eventi coronarici in popolazioni lavorative a rischio.
Vi sono importanti differenze tra i criteri più frequentemente utilizzati (OMS, ATPIII, IDF) per porre la diagnosi di SM; combinando i vari criteri si può ottenere una diagnosi di SM in undici modi diversi quando si utilizzano le variabili OMS, in sedici modi con le variabili APIII e in sei con quelle IDF.
Pochi sono i dati prodotti in letteratura sulla prevalenza in Italia della sindrome metabolica.

Cosa si aggiunge di nuovo

Si presentano i dati relativi a uno studio condotto su un campione lavorativo costituito da agenti del Corpo forestale dello Stato, Regione Marche per valutare i fattori di rischio cardiometabolico e la prevalenza della SM ottenuti utilizzando i criteri proposti dall’International Diabetes Federation (IDF).
Si è valutato un campione di lavoratori, omogeneamente distribuito su tutto il territorio regionale, in buone condizioni di salute, con adeguata alimentazione, regolare attività fisica e ridotto numero di fumatori da utilizzare per raffronti con altre popolazioni lavorative con diversi profili di rischio professionale e stili di vita al fine di valutare la prevalenza della sindrome metabolica nella popolazione attiva.

Riassunto:

Obiettivo: valutare la prevalenza dei fattori di rischio cardiometabolico e della sindrome metabolica in una popolazione lavorativa sana distribuita sull’intero territorio regionale marchigiana, rappresentata da agenti del Corpo forestale dello Stato (CFS) nati e residenti nella Regione Marche da utilizzare per successivi confronti con altre popolazioni lavorative studiate per il rischio cardiovascolare.
Disegno:
il campione è il risultato di una selezione iniziale operata nei confronti dei partecipanti al concorso di ammissione al ruolo di agente forestale. In occasione delle visite mediche periodiche finalizzate all’espressione del giudizio di idoneità psico-fisica alla mansione sono stati analizzati i parametri metabolici e fisici relativi ai fattori di rischio cardiovascolare.
Setting e partecipanti:
sono stati visitati 207 agenti del CFS residenti nelle quattro province della Regione Marche sottoposti a determinazioni clinico-analitiche per la diagnosi di sindrome metabolica utilizzando i criteri proposti dall’International Diabetes Federatione (IDF).
Principali misure di outcome:
valutazione dei seguenti fattori di rischio cardiometabolico:

  • circonferenza vita (valori patologici ≥94 cm nell’uomo e >80 cm nella donna)
  • glicemia a digiuno (valori patologici ≥100 mg/dL) o terapia antidiabetica
  • colesterolo HDL (valori patologici <40 mg/dL nell’uomo e <50 mg/dL nella donna) o terapia specifica
  • trigliceridemia (valori patologici ≥150 mg/dL nei due sessi) o terapia specifica
  • pressione arteriosa (valori patologici ≥130/85 mmHg) o terapia antipertensiva

La circonferenza vita è stata rilevata seguendo le indicazioni dell’European Health Risk Monitoring. La diagnosi di sindrome metabolica è stata posta quando oltre alla circonferenza vita alterata si associavano almeno altri due parametri patologici tra quelli elencati.
Risultati:
rispetto alla popolazione generale gli agenti del CFS:

  • hanno valori medi di colesterolo, trigliceridi e glicemia sensibilmente più bassi;
  • presentano una minore prevalenza di malattie quali il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa;
  • sono meno interessati dall’abitudine tabagica;
  • sono meno colpiti dalla sindrome metabolica che, seppure diagnosticata con il metodo più restrittivo, quello proposto dal-l’IDF, risulta meno frequente rispetto a quanto ottenuto da precedenti studi condotti utilizzando il metodo ATP III (13% vs 23%). La prevalenza della sindrome metabolica per classi di età è risultata del 6% tra i 21-35 anni, dell’11,5% tra 36 e 42 anni e del 22,5% tra i 43 e i 60 anni.

Conclusioni: gli agenti del CFS presentano un basso rischio, rispetto alla popolazione generale, di sviluppare malattie cardiovascolari quali l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica e l’ictus cerebrale rappresentando pertanto una sorte di golden standard a cui fare riferimento per ulteriori studi epidemiologici condotti su popolazioni in età lavorativa ma con diversi profili di rischio occupazionale.
(Epidemiol Prev 2009; 33 (6): 227-32)
Parole chiave: sindrome metabolica, fattori di rischio cardiovascolare, agenti forestali.

Abstract:

Aim: to investigate the prevalence of metabolic syndrome and associations among cardiovascular risk factors in an Italian cohort of forestry agents, born and living in the Marche Region, everybody in good health. The results of this research can be used for subsequent comparison with other working population.
Design: the sample arises from a beginning selection of the participants to the public competition for forestry agents, in order to assess their qualifying attitudes to hold that position. Health examination was conducted during the annual health check-up of forestry agents evaluating the maintenance of the beginning psycho-physical attitudes. During periodic medical controls, the metabolic and physical parameters related to cardiovascular risk factors have been analyzed.
Setting and participants: a total of 207 forestry agents (87% males and 13% females) have been submitted to health examination, including anthropometric and arterial blood pressure measurements and biochemical determinations, in order to evaluate the parameters competing to formulate a diagnosis of metabolic syndrome, using the criteria proposed by the International Diabetes Federation (IDF).
Main outcome measures: metabolic syndrome was defined by the clustering of three or more of the following abnormalities: waist circumference larger than 94 cm in men and 80 cm in women; serum triglycerides level of at least 150 mg/dL; highdensity lipoprotein cholesterol less than 40 mg/dL in men and 50 mg/dL in women; blood pressure higher than 130/85 mmHg; or fast plasma glucose higher than 100 mg/dL. Waist circumference has been measured following the indications of the European Health Risk Monitoring.
Results:
compared to the general population of the Region, the agents of the CFS exhibit considerably lower values of cholesterol, triglycerides and fast plasma glucose. They show a lower presence in diseases such as diabetes and arterial hypertension. Cigarette smokers are very few. The prevalence of the metabolic syndrome is lower than general population: 6%, 11.5% and 22.5, in groups aged 21-35, 36-42 and 43-60, respectively.
Conclusions:
CFS agents have of a lower cardiometabolic risk compared to general population; therefore they represent a «golden standard» for future comparison with other working populations.
(Epidemiol Prev 2009; 33 (6): 227-32)
Key words:
metabolic syndrome, cardiovascular risk, forestry department agents


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Introduzione

 L’attività di spegnimento degli incendi, oltre a rappresentare un pericolo per la propria incolumità, espone gli operatori a esalazioni nocive, alte temperature e sforzi fisici notevoli, che rendono necessaria una valutazione periodica della funzionalità respiratoria e cardiocircolatoria. In Italia il 40% delle cause di morte nella popolazione generale è riconducibile a malattie cardiovascolari;1 se non si mettono in atto appropriate strategie di prevenzione primaria, nei soggetti apparentemente sani e ancora immuni da eventi cardiovascolari, si è ipotizzato che nel 2015 circa 20 milioni di persone nel mondo moriranno a seguito di eventi cardiovascolari.2 La prevenzione delle malattie cardiache si attua attraverso la correzione dei fattori di rischio trattabili quali il fumo, la sedentarietà, l’ipertensione arteriosa, le dislipidemie, l’obesità e il diabete. La possibilità di identificare precocemente i soggetti affetti da sindrome metabolica (SM) mediante valutazioni biochimiche e antropometriche consente un intervento tempestivo con misure preventive e/o terapie appropriate. Per tale motivo si è deciso di iniziare a monitorare i fattori di rischio cardiovascolare ripetendo le determinazioni con cadenza triennale negli agenti del Corpo forestale dello Stato (CFS) della Regione Marche, utilizzando le linee guida proposte dalla Federazione Internazionale per il Diabete (IDF) per la diagnosi di sindrome metabolica. Scopo del lavoro è presentare i risultati che andranno a costituire la baseline iniziale del campione studiato in relazione al rischio cardiometabolico ottenendo nel contempo un campione di lavoratori che, selezionato sulla base di precisi requisiti psico-fisici e attitudinali, costituisce un gruppo di controllo ideale a cui fare riferimento per ulteriori studi nell’ambito della medicina occupazionale finalizzati alla prevenzione delle malattie cardiocircolatorie.

Caratteristiche del campione e metodi di valutazione

 Coloro che intendono partecipare ai concorsi indetti dal Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali per la nomina di allievo guardia o ufficiale del CFS debbono essere in possesso di adeguati requisiti psico-fisici e attitudinali stabiliti da appositi decreti.3,4 In sintesi: gli allievi guardia debbono essere di sana e robusta costituzione fisica, di statura non inferiore a metri 1,65 se uomini o 1,60 se donne, con funzionalità visiva e uditiva sufficiente, regolare apparato dentario;

in particolare, tra le cause di non ammissibilità ai concorsi è la presenza di malattie e imperfezioni a carico dell’apparato cardiocircolatorio, del miocardio, dell’endocardio e del pericardio e gravi disturbi funzionali cardiaci. Inoltre, i candidati sono sottoposti anche a valutazione delle capacità attitudinali diretta ad accertare il possesso di una personalità sufficientemente matura, di un buon controllo emotivo e di una sufficiente capacità di coping che consenta di far fronte a nuove situazioni con soluzioni appropriate. I vincitori di concorso con la qualifica di agenti, dopo un periodo di tirocinio e formazione, sono assegnati ai comandi stazione periferici rappresentati da vere e proprie piccole caserme distribuite sul territorio regionale, con una porzione edilizia adibita a sede di lavoro mentre un’altra parte ospita appartamenti per uso civile utilizzati dagli agenti ed eventualmente dai loro familiari. L’attività lavorativa si svolge per più di 4 ore giornaliere all’esterno delle caserme abitualmente con orario 08:00-14:00

o 14:00-20:00 (salvo diverse esigenze di servizio) ed è finalizzata allo svolgimento di attività istituzionali quali il controllo della fauna e della flora prevalentemente boschiva, l’attività di controllo ambientale o investigativa per ipotesi di reato ambientale o alimentare, l’attività di ordine pubblico, il contrasto all’importazione clandestina di animali o prodotti di lavorazioni di pellame animale, l’attività di soccorso a seguito di sinistri e calamità. A tale complesso di azioni, durante il periodo estivo, si aggiungono anche quelle relative alla prevenzione e intervento degli incendi boschivi che comportano, in caso di necessità, orari di lavoro prolungati e anche notturni. In inverno si attiva il controllo e soccorso d’infortunati sulle piste da sci e della popolazione rimasta isolata a seguito di valanghe o abbondanti nevicate, come pure il Servizio MeteoMont per il rilevamento quali-quantitativo delle precipitazioni nevose. Generalmente gli spostamenti avvengono mediante automezzi di servizio (automobili o fuoristrada del tipo Land Rover Freelander) mentre solo alcuni agenti utilizzano sci, mountain bike o svolgono servizio a cavallo o in motoslitta. Quando le attività di servizio comportano la necessità di raggiungere zone impervie e inaccessibili si va a piedi. L’attività in ufficio è residuale e marginale: consiste prevalentemente nella stesura dei verbali e nel disbrigo di pratiche amministrative. I pasti sono abitualmente consumati a casa con orari confacenti all’orario di servizio. In occasione delle visite mediche periodiche previste dal DLgs 81/2008 in tema di prevenzione e sicurezza sul lavoro, nel periodo compreso tra gennaio e dicembre 2007 sono stati visitati tutti i 207 agenti del CFS che lavorano e risiedono nei 44 comandi stazione disseminati sull’intero territorio regionale: 47 agenti operano in provincia di Pesaro e Urbino (PU), 35 in provincia di Ancona (AN), 79 in quella di Macerata (MC) e 46 nella provincia di Ascoli Piceno (AP). Tutti gli agenti (a digiuno dalla sera precedente) sono stati sottoposti al mattino a prelievo ematico venoso tra le 8:00 e le 8:30 per la determinazione della glicemia, trigliceridemia, colesterolo totale e HDL; successivamente è stata raccolta l’anamnesi ed effettuata la visita medica durante la quale è stata rilevata la circonferenza vita secondo le indicazioni fornite dall’European Health Risk Monitoring5 e utilizzando come valori di riferimento l’Europids (ethnic specific values for waist circumference) dell’International Diabetes Federation. La pressione arteriosa è stata invece rilevata sempre dallo stesso operatore con il soggetto in posizione seduta e tranquilla effettuando due misurazioni e calcolando la media dei valori rilevati. La diagnosi di SM è stata posta attenendosi al metodo proposto dall’International Diabetes Federation del 20056 che, secondo l’esperienza di chi scrive7 è il metodo più efficace nel definire il rischio cardiometabolico presente in una popolazione lavorativa. L’IDF considera alterati:

  • la glicemia a digiuno se ≥100 mg/dL oppure se il soggetto è affetto da diabete tipo 2;
  • il colesterolo HDL se <40 mg/dL negli uomini e <50 mg/dL nelle donne o, in alternativa, terapia specifica;
  • la trigliceridemia se ≥150 mg/dL o, in alternativa, terapia specifica
  • la pressione arteriosa se ≥130/85 o, in alternativa, terapia specifica.

La diagnosi di SM va posta solo quando la circonferenza vita risulta ≥94 cm nell’uomo o ≥80 cm nella donna e a essa si associano almeno altri due parametri alterati tra quelli precedentemente elencati. L’elaborazione dei dati è stata condotta utilizzando il software SPSS 15.0 per Windows (SPSS Inc., Chigago, Il, USA); per il raffronto tra le medie è stato utilizzato il t test di Student mentre per il confronto tra le percentuali il test del χ2. La significatività statistica è stata accettata per valori di p <0,05.

Risultati

 Sono stati valutati 207 agenti del CFS (87% maschi, 13% femmine). L’età anagrafica media dei maschi è risultata significativamente maggiore rispetto alle femmine e anche il consumo di bevande alcooliche rivela una differenza significativa a favore dei maschi. L’utilizzo di farmaci antidiabetici e antidislipidemici è sporadico, mentre relativamente più frequente è il ricorso dei maschi a farmaci antipertensivi e delle femmine ai contraccettivi orali. In una donna che utilizza estroprogestinici orali sono stati rilevati valori ematici elevati di trigliceridi e colesterolo, mentre un’altra donna è risultata utilizzare levotiroxina sodica perché affetta da tiroidite di Hashimoto (tabella 1).


Tabella 1. Caratteristiche del campione.
Table I. Sample’s characteristics.

La circonferenza vita, i valori di pressione sistolica e diastolica sono risultati significativamente più elevati nel campione maschile rispetto alle donne, mentre i livelli di colesterolo HDL rilevati nel sangue sono significativamente maggiori nelle donne rispetto agli uomini. Seppure in assenza di significatività statistica, le concentrazioni medie della glicemia e dei trigliceridi rilevati nei maschi sono maggiori rispetto sia alle femmine sia alla media del campione (tabella 2).


Tabella 2. Differenze dei parametri valutati nei due sessi.
Table 2. Parameters according to gender.

La distribuzione degli agenti effettuata con riferimento alla provincia di residenza non rivela differenze significative ma solo tendenze diverse; per esempio, nelle province di Pesaro-Urbino e di Ascoli Piceno si hanno valori medi di glicemia maggiori rispetto alla provincia di Ancona, in cui invece appaiono più elevati i livelli ematici di colesterolo totale, colesterolo HDL e trigliceridi (tabella 3).


Tabella 3. Parametri rilevati e confrontati per provincia di residenza.
Table 3. Mean values of the parameters by province of residence.

L’incremento dei valori pressori, della glicemia e dei trigliceridi interessano maggiormente il sesso maschile, mentre l’eccessivo accumulo di grasso addominale è più frequente nel sesso femminile. Una significativa differenza tra i due sessi riguarda i bassi livelli di colesterolo HDL rilevati nei maschi. Valutando la prevalenza dei singoli fattori di rischio suddivisi per genere e per territorio, l’iperadiposità addominale rappresenta costantemente la condizione patologica osservata più spesso, mentre nella provincia di Pesaro-Urbino si registra un significativo numero di soggetti con valori di glicemia ?100 mg/dL; nella provincia di Ancona si osserva un numero maggiore di casi di ipertrigliceridemia.

La sindrome metabolica interessa il 13% del campione esaminato ed esclusivamente il sesso maschile; la prevalenza registrata in provincia di Ancona è maggiore rispetto sia a tutte le altre province sia ai valori riscontrati in ambito regionale (tabella 4). La distribuzione del campione e dei casi di SM, suddivisi per classe di età, dimostra come la malattia interessi sia la fascia più giovane (6% dei casi), sia quella intermedia (11% dei casi) fino ad arrivare a valori del 22% nella fascia di età più alta (figura 1).


Tabella 4. Parametri patologici e prevalenza di sindrome metabolica suddivisi per genere e provincia.

Table 4. Prevalence of metabolic syndrome and metabolic risk factors by gender and by province of residence
.


Figura 1. Distribuzione nel campione dei casi di sindrome metabolica per differenti classi di età.
Figure 1. Distribution of cases of metabolic syndrome by age.

Infine, non essendo stati condotti studi nella popolazione utilizzando il metodo IDF, si è cercato, per quanto possibile, di confrontare i risultati di alcuni studi condotti in Italia sulla prevalenza di SM ottenuta con il metodo ATP III con quelli presentati in questo lavoro (tabella 5): poiché i range di normalità per trigliceridi, colesterolo HDL e pressione arteriosa sono uguali per entrambi i metodi (IDF e ATP III), dal raffronto tra tali dati gli agenti del CFS risultano meno colpiti da ipertensione arteriosa e ipertrigliceridemia mentre le agenti presentano valori di HDL alterati, sensibilmente minori rispetto al sesso femminile di confronto. Il metodo IDF propone limiti più restrittivi dei valori di circonferenza addome e glicemia rispetto al metodo ATP III, quindi il risultato atteso sarebbe un incremento del numero di diagnosi di SM; invece, solo il 15% dei forestali è interessato da tale sindrome contro oltre il 20% in media osservato da altri studi nella popolazione generale.8-13


Tabella 5. Prevalenza dei fattori di rischio e di sindrome metabolica: raffronto tra i risultati ottenuti utilizzando il metodo IDF e il metodo NCEP-ATP III.
Table 5. Prevalence of metabolic risk factors and metabolic syndrome estimated with different criteria (IDF vs NCEP-ATPIII).

 

Conclusioni

La sindrome metabolica è una condizione piuttosto diffusa tra la popolazione occidentale ed è caratterizzata dalla con-temporanea presenza di più fattori di rischio cardiovascolare. Tuttavia non esiste ancora una definizione condivisa, una patogenesi accertata (l’obesità viscerale e l’insulino-resistenza svolgono sicuramente un ruolo importante nel determinismo della sindrome) e un unico metodo per valutarla. In medicina del lavoro l’interesse per tale sindrome risiede nella possibilità di identificare precocemente i soggetti a rischio cardiometabolico consentendo quindi un intervento tempestivo con misure preventive e/o terapie appropriate per il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. L’esperienza personale di chi scrive porta a ritenere che il metodo IDF rappresenti un vero e proprio indicatore precoce dell’incremento del rischio di incorrere in eventi cardiovascolari sfavorevoli;7 inoltre, tra i fattori di rischio considerati l’eccesso di adiposità addominale, oltre a essere l’indicatore di rischio più frequentemente presente nelle popolazioni lavorative studiate a prescindere dalla presenza o meno di SM, rappresenta una sorte di primum movens di una serie di eventi che portano alla comparsa della SM stessa.14 Del resto, è ampiamente dimostrata l’esistenza di un’associazione diretta tra aumento della circonferenza vita e rischio di eventi coronarici acuti:15 in oltre il 45% dei soggetti colpiti da infarto del miocardio si trovano valori elevati di circonferenza vita.16 Gli agenti del CFS rappresentano una popolazione lavorati-va tendenzialmente sana per la selezione operata al momento del loro ingresso nel Corpo e per gli accertamenti periodici a cui vengono sottoposti per finalità sia medico-legali, quali l’accertamento del possesso dei requisiti psico-fisici previsti per il porto d’armi, sia cliniche, in tema di medicina del lavoro. Anche l’attività lavorativa contribuisce a mantenere una buona condizione psico-fisiaca, dal momento che si svolge prevalentemente in ambienti esterni a bassa concentrazione di inquinanti aerodispersi e prevede un’attività fisica quotidiana generalmente moderata, ma che in occasione di incendi o di attività di soccorso in zone impervie impegna notevolmente gli apparati respiratorio, muscolare e cardiaco. Inoltre, il prestigio del ruolo e gli orari di lavoro confacenti agli impegni familiari e sociali consentono di godere di un buon supporto sociale.

I risultati dello studio indicano come anche le abitudini alimentari e gli stili di vita siano improntati al salutismo:

  • i valori di colesterolo totale, trigliceridi e glicemia appaiono in media relativamente bassi;
  • solo lo 0,5% del campione ricorre a farmaci antidiabetici e antidislipidemici, mentre i dati riferiti alla popolazione generale italiana indicano che il 58% dei soggetti è affetto da ipercolesterolemia e l’8% da diabete;17
  • malattie come l’ipertensione arteriosa e l’ipertrigliceridemia sono scarsamente rappresentate nel campione se paragonate alla prevalenza nella popolazione generale;
  • l’abitudine al fumo di sigaretta interessa il 22% del campione contro il 26% del dato nazionale.

Che si tratti di una popolazione lavorativa in buone condizioni di salute è dimostrato anche dalla bassa prevalenza di soggetti (13%) affetti da SM. In Italia i pochi studi di prevalenza condotti nella popolazione generale8-13 hanno utilizzato il metodo ATP III e pertanto non possono essere comparati, se non parzialmente, con questo studio. Tuttavia, da un’indagine condotta nel 2004 che ricomprendeva anche gli agenti del CFS e in cui si è utilizzato il metodo ATP III,14 la prevalenza di SM registrata era pari al 7,3%, quindi notevolmente più contenuta del 23% segnalato nella popolazione italiana, del 15% di quella europea o del 39% degli Stati Uniti. Va sottolineato inoltre che utilizzando il metodo IDF si sono ottenuti valori di prevalenza quasi doppi della SM dovuti all’utilizzo di criteri più rigorosi rispetto all’ATP III, ma che comunque rimangono abbondantemente sotto il 23% della prevalenza registrata in media nella popolazione italiana. Ciò porta a concludere che si è in presenza di una popolazione ubiquitariamente residente e operante sull’intero territorio regionale in buone condizioni di salute e a basso rischio di incorrere in malattie cardiovascolari e metaboliche come l’ipertensione arteriosa, l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale e il diabete mellito. L’unico dato disomogeneo emerso è rappresentato dal riscontro, tra i soggetti residenti in provincia di Ancona, del 17% di casi di SM. E’ difficile spiegarne i motivi: l’età media anagrafica registrata tra gli agenti del CFS residenti in provincia di Ancona è addirittura più giovane rispetto a quelle delle altre province, mentre più elevate sono le concentrazioni ematiche di colesterolo totale e di trigliceridi. Se tuttavia si esamina il ricorso ai ricoveri effettuati presso le strutture sanitarie regionali per malattie ischemiche del cuore nel corso del 2003,18 i residenti in provincia di Ancona risultano in numero maggiore. La prevalenza di SM aumenta con l’aumentare dell’età e segue lo stesso andamento di crescita già registrato in Italia per il sovrappeso e l’obesità, che hanno raggiunto ormai proporzioni epidemiche, interessando entrambi i sessi e tutte le fasce d’età.19 Il risultato di questo lavoro, pur se numericamente limitato, rappresenta il primo tentativo a livello regionale di costruire un campione di popolazione lavorativa sana da utilizzare in occasione di ulteriori studi quale termine di confronto con altre popolazioni lavorative in tema di rischio cardiometabolico.

Conflitti di interesse: nessuno

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